Il trapianto di isole pancreatiche, ad oggi, rappresenta ancora la promessa affasci­nante di un approccio terapeutico alterna­tivo al trapianto d'organo, poiché non ha ancora raggiunto risultati paragonabili a quest'ultimo, soprattutto In termini di efficacia, pur richiedendo una terapia immunosoppressiva pari o addirittura maggiore per intensità, soprattutto nel primo periodo. Pertanto, è un trattamento che viene riser­vato solo ad alcune categorie ben definite di pazienti:

.oggetti che hanno subito un inter­vento di pancreasectomia totale o subtotale, di solito per pancreatite cronica; tali pazienti ricevono le isole preparate dal loro stesso pancreas (autotrapianto); soggetti che sono stati sottoposti ad intervento di trapianto multiorgano intra-addominale, successivo all'a­sportazione di vari organi sottodia­frammatici (compreso il pancreas) per neoplasie non altrimenti trattabili (allotrapianto in pazienti non primiti­vamente affetti da diabete mellito tipo 1); pazienti affetti da diabete mellito tipo 1, non in condizioni di soppor­tare il trapianto dell'organo per mo­tivi vari (principalmente controindi­cazioni cardiovascolari) che ricevono l'allotrapianto di isole per il tratta­mento della loro malattia di base. I vantaggi, alcuni reali, altri potenziali, del trapianto di isole di Langerhans consistono nella semplicità della tecnica di impianto, nella riduzione dei rischi perioperatori per il paziente, e nella possibilità gia' dimo­strata in modelli sperimentali, di ridurre I’immunogenicità delle isole mediante ma­nipolazioni pre-intervento (ad esempio in­capsulando, mediante particolari mem­brane le isole, per evitarne, o almeno ritardarne, l'aggressione da parte del si­stema immunitario del ricevente­immunoisolamento). I primi, ben docu­mentati trapianti di isole nei pazienti dia­betici sono stati eseguiti alla fine degli anni '80, e da allora questa procedura ha attra­versato alternanti periodi di entusiasmo e scetticismo. Il trapianto di isole è stato eseguito o simultaneamente ad un rene (per la presenza di concomitante in­sufficienza renale cronica in terapia diali­tica), o successivamente ad un rene tra­piantato in precedenza ben funzionante. Negli ultimi anni sono stati segnalati all’In­ternational Islet Transplant Registry poco più di 300 allotrapianti (follow-up fino ad 1 anno), compiuta su pazienti che erano Peptide-C negativi prima del trapianto, ha evidenziato una percentuale di sopravvi­venza dei pazienti e del trapianto (definito come valori di peptide-C basale >0,5 ng/ mi) pari 96% e al 35% rispettiva­mente. Tuttavia, nel complesso, solo poco più del 10% circa di tali soggetti mante­neva, a distanza di dodici mesi dal tra­pianto, una condizione di insulino­dipendenza. Piu' recentemente, il gruppo canadese di Edmonton, coordinato dal Dr. Ray Rajotte, ha riportato i risultati ottenuti in una decina di pazienti con diabete di Tipo I, senza insufficienza renale, nei quali, per la presenza di gravi episodi di ipoglicemia ed instabilità metabolica, è stato ritenuto opportuno eseguire tra­pianto di isole di Langerhans. Tali pazienti hanno ricevuto circa 11.000 isole per Kg di peso corporeo, e in tutti i casi si è ottenuta una rapida normalizzazione della glicemia . In assenza di terapia insulinica esogena, condizione che si è mantenuta per un periodo medio di follow-up pari, al mo­mento della stesura dell'articolo, a quasi 1 anno (da 4,4 a 14,9 mesi). L'emoglobina glicata si è normalizzata, il peptide-C a digiuno e dopo I pasti è risultato rispettiva­mente superiore a 2 e a 5 ng/ml, e non si sono presentati episodi di ipoglicemia. I pazienti hanno ricevuto un trattamento immunosoppressivo basato su sirolimo (rapamicina), tacrolimo e daclizumab. L'assenza di cortisonici in questo schema di immunosoppressione ha certamente contribuito al conseguimento degli ottimi risultati del gruppo canadese. Altri fattori hanno sicuramente inciso in maniera im­portante. Innanzitutto, gli Autori hanno scrupolosamente evitato l'uso di proteine animali (ad esempio siero) durante tutta la fase di preparazione delle isole, il che ha sicuramente ridotto l'impatto pro­infiammatorio ed immunogeno delle isole stesse. Inoltre, l'uso del daclizumab, un anticorpo anti-recettore per l’interleuchina­2, per circa 2 mesi, ha consentito di poter eseguire 2-3 trapianti di isole fresche nello stesso ricevente, così da raggiungere una adeguata massa Beta-cellulare. Quest'ultimo obiettivo, in precedenza, veniva perseguito mantenendo in coltura o criopreservando le isole ottenute da diverse preparazioni, il che consentiva sì di ottenere un elevato numero di isole da trapiantare, ma deter­minava anche una riduzione della funzionalità delle Isole stesse e, verosimilmente, anche del numero di cellule Beta vitali. Questi risultati rappresentano un sostanziale passo in avanti riguardo la possibilità di trovare una soluzione per la sostituzione della funzione Beta - cellulare nei pazienti con diabete Tipo 1. Va precisato comunque che, innanzitutto, si tratta di uno studio ese­guito su un numero ristretto di soggetti e che quindi i risultati ottenuti andranno ri­confermati su casistiche più ampie, e con follow-up di maggiore durata. Peraltro, i risultati successivamente pubblicati sem­brano indicare che, col passare dei mesi, la funzionalità dei trapianti di isole tende a diminuire. In particolare, è da segnalare che a distanza di circa 2 anni dal trapianto di insule, solo 1/3 dei pazienti aveva rispo­sta glicemica normale in seguito a 0GlT, mentre gli altri mostravano gradi variabili di intolleranza ai carboidrati o diabete ma­nifesto. In ogni caso, sulla base del proto­collo Edmonton è stato iniziato uno studio multicentrico, i cui risultati saranno dispo­nibili nel prossimo futuro. Pertanto il tra­pianto di isole in pazienti affetti da diabete mellito di tipo I non rappresenta oggi un'alternativa reale al trapianto dell’intero organo ma è utilizzabile solo nei casi in cui il paziente abbia un'età superiore rispetto al limite previsto per il trapianto di pan­creas o nel caso in cui il rischio cardiova­scolare sia troppo elevato ossia vi siano delle controindicazioni assolute al tra­pianto d'organo che rimane la sola terapia trapiantologica efficace in questi pazienti . Infatti il trapianto di isole pancreatiche è considerato dall'American Diabetes Asso­ciation come una procedura di tipo speri­mentale e non terapeutico da effettuarsi nelle condizioni sopraricordate o in alter­nativa solo all’interno di trials clinici con­trollati.

Criteri di inclusione

1 diabete mellito tipo 1, confermato da livelli di C-peptide < 1 ng/ml

2 età < 65 anni

3 presenza di diabete instabile, con fluttuazioni rapide, intense ed impreviste della

glicemia, malgrado l'aderenza ai criteri della terapia intensiva del diabete

4 presenza di ipoglicemie inavvertite, presenza di ipoglicemie severe, che richiedono l'aiuto di un'altra persona

5 complicanze croniche evolutive, malgrado la terapia intensiva del diabete.

     Criteri di esclusione

1 cardiopatia ischemica grave

2 abuso di alcool o stupefacenti o fumo di sigaretta

3 malattie psichiatriche

4 infezioni in atto (epatite C, epatite B, HIV, test cutaneo positivo per TBC)

5 sospette neoplasie

6 indice di massa corporea> 27 kg/m2 o comunque peso> 80 kg

7 retinopatia diabetica proliferante

8 gravidanza in corso o programmata, impossibilità di praticare contraccezione

9 immunizzazione da precedente trapianto o altro (PRA > 20%)

lO fabbisogno insulinico >0.7 U/kg/die.