CENNI DI TECNICA CHIRURGICA

Il trapianto di pancreas oggi consiste nel trapianto dell’intera ghiandola con un seg­mento di duodeno utilizzato per drenare la secrezione esocrina. Dopo il prelievo epatico il peduncolo arterioso del pan­creas è costituito dal moncone dell'arteria splenica e dell'arteria mesenterica supe­riore che vengono anastomizzate su un graft iliaco ad Y prelevato dallo stesso donatore. Il peduncolo venoso è costituito dalla vena porta (la vena mesenterica superiore è legata al bordo inferiore del pancreas, mentre la vena splenica è le­gata alla fine della coda del pancreas). Nella tecnica di esecuzione del trapianto di pancreas le principali varianti riguar­dano la scelta del tipo di drenaggio ve­noso e di quello della secrezione esocrina. Si configurano le seguenti varianti tecni­che:

a) drenaggio sistemico-vescicale

b) drenaggio sistemico-enterico.

c) drenaggio portale-enterico

Il drenaggio sistemico-vescicale, rappresenta la tecnica che ha reso possi­bile lo sviluppo dei trapianti di pancreas nell'era moderna a partire dai primi anni '80 ad oggi. La tecnica prevede il deflusso venoso del pancreas nel sistema cavale mediante anastomosi con la vena iliaca (comune o esterna) e drenaggio del succo esocrino in vescica, permettendo cosi' il monitoraggio della funzione pancreatica, mediante dosaggio dell'amilasuria, allo scopo di prevenire eventi immunologici acuti. Con l'evoluzione delle terapie irn­munosoppressive, la riduzione del tasso di rigetto, ed il miglioramento delle tecniche chirurgiche, da questa modalità si è pas­sati a quella del drenaggio sistemico­enterico che prevede un drenaggio venoso invariato ma si differenzia dalla tec­nica precedente per il drenaggio esocrino del pancreas nell’intestino (ileo o digiuno). Viene cosi' perso il parametro indiretto della funzione pancreatica , l'amilasuria, ma si evitano cistiti ricorrenti e infezioni più gravi, tallone d' Achille del drenaggio sistemico-vescicale.

Il trapianto di pancreas-rene con drenaggio portale-enterico prevede il posizionamento del pancreas all'interno della cavità peritoneale in doccia parieto­colica destra, con la testa orientata verso il fegato. Viene confezionata prima l'ana­stomosi venosa porto-mesenterica termino-laterale tra la vena porta dell'or­gano e la vena mesenterica del ricevente, subito dopo si procede all'anastomosi arte­riosa tra il tronco comune dei graft iliaco ad Y del donatore e l'arteria iliaca comune del ricevente. L'anastomosi duodeno­enterica viene confezionata tra la seconda porzione del duodeno del donatore ed un'ansa dell’intestino tenue, previamente esclusa dal transito (ansa ad Y secondo Roux).

Il drenaggio portale enterico è una tecnica che ripro­duce la fisiologia dell'organo e, inizial­mente adottata ai fine di ottenere dei vantaggi metabolici (normoinsulinemia vs iperinsulinemia delle tecniche con drenag­gio sistemico), ha invece mostrato di possedere anche un vantaggio di tipo immu­nologico, (riduzione netta del tasso di ri­getto acuto) ancora inspiegato, sia per il pancreas che sorprendentemente anche per il rene trapiantato simultaneamente.

Il rene viene trapiantato in fossa iliaca sinistra, con accesso extraperitoneale, confezionando l'anastomosi venosa tra la vena renale e la vena iliaca esterna in termino-laterale e successivamente l'ana­stomosi arteriosa tra l'arteria iliaca esterna e l'arteria renale. L'uretere viene quindi reimpiantato sulla parete antero-Iaterale della vescica secondo la tecnica di Grégoire-Lich, intubando l'anastomosi con un catetere di Bracci fatto risalire fino alla pelvi renale che viene mantenuto in sede per non meno di 12-14 giorni (come anche il catetere vescicale).

Nei trapianto di pancreas con drenaggio sistemico-vescicale o sistemico enterico l'organo viene impiantato in fossa iliaca destra con la testa verso la pelvi. La vena porta del pancreas viene anastomizzata termino-lateralmente alla vena iliaca esterna, il tronco comune del graft iliaco ad Y viene anastomizzato sull'arteria iliaca esterna. L'anastomosi duodeno-vescicale viene confezionata tra la seconda porzione del duodeno del donatore e la parete posteriore della vescica (drenaggio vesci­cale) oppure con un'ansa ileale esclusa (drenaggio enterico).