RISULTATI DEI TRAPIANTI DI PANCREAS

I risultati iniziali del trapianto di pancreas, influenzati anche dalle difficoltà legate alla messa a punto delle tecniche chirurgiche e della terapia immunosoppressiva, sebbene incoraggianti non sono stati brillanti. Conseguentemente il trapianto di pan­creas ha tardato ad affermarsi come tera­pia avanzata del diabete mellito di tipo 1 e, soprattutto In Italia, lo sviluppo è stato certamente inferiore alle necessità. Suc­cessivamente negli anni '80, la disponibi­lità della ciclosporina e contemporaneamente l'affinamento delle tecniche chirur­giche ed anestesiologiche hanno ravvivato l’interesse in questo tipo di trapianto. La sopravvivenza ad 1 anno è quindi pas­sata dal 40% degli anni 70 all'attuale 84%. Per i trapianti eseguiti nel periodo : 1996-1999 secondo i dati riportati dall' Intemational Pancreas Transplant Registry la sopravvivenza ad 1 anno dei riceventi è stata almeno del 95% per ogni tipo di trapianto: 95% per il combinato rene-­pancreas, 95% per il pancreas dopo rene e 97% per il pancreas isolato. Superati quindi i dubbi circa la sicurezza del trapianto di pancreas e le sue poten­zialità funzionali, l’interesse è stato rivolto ad identificare i campi di migliore applica­zione e a definire i suoi effetti nella storia naturale del diabete e delle sue compli­canze. Certamente l'insulino-indipendenza che si realizza dopo trapianto di pancreas, con valori normali sia di glicemia che di Emoglobina glicosilata dovrebbe essere la terapia più efficace nel controllo delle complicanze croniche del diabete. L'evi­denza bioumorale che nel trapianto di pancreas con drenaggio venoso sistemico I livelli periferici di insulina, sia basali che dopo stimolo, sono 2-3 volte superiori rispetto al normale a causa della man­canza dell'effetto di primo passaggio a epatico ponendo le basi per un’insulino­resistenza ha dato uno slancio alla tecnica di drenaggio portale enterico. Il profilo Iipidico migliora in maniera evidente dal momento che le concentrazioni di trigliceridi e colesterolo LDL diminuiscono mentre le HDL aumentano. Con il trapianto di pancreas migliorano i meccanismi di controregolazione del glucosio dopo ipoglice­mia. La nefropatia migliora, come dimo­strato dalla struttura dei reni nativi dopo 10 anni da un trapianto isolato di pan­creas. Migliora la velocità di conduzione delle fibre nervose sensitive e motorie con parziale regressione della neuropatia a distanza di 10 anni dal trapianto. Non è ancora stato dimostrato un chiaro beneficio sulla retinopatia ma è intuitivo che l'effetto sulle complicanze croniche del diabete vanno valutati alla luce del fatto che quasi tutti i riceventi sono affetti da diabete da più di 20 anni per cui un trapianto più precoce potrebbe avere ef­fetti più significativi sulle complicanze meno evolute. La necessità di una importante terapia immunosoppressiva ed un basso, ma non trascurabile, rischio chirurgico rappresen­tano i principali deterrenti di questo ap­proccio terapeutico. Complicanze perioperatorie che richiedono un re-intervento si verificano in circa il 30% dei pazienti ed includono ascessi, trombosi vascolari, fi­stole anastomotiche e del moncone duo­denale. Le sequele negative della terapia Immunosoppresslva non sono diverse per il trapianto di pancreas rispetto agli altri tipi di trapianto ed includono le infezioni batteriche, virali (soprattutto citomegalovi­rus) e micotiche, e lo sviluppo di neoplasie (soprattutto tumori cutanei e linfomi). Complessivamente la mortalità ad 1 anno dal trapianto è del 7%. La maggioranza dei decessi sono dovuti ad episodi cardio­vascolari acuti. Per cui il rischio mortalità non è tanto dovuto al trapianto in sé ma alla severità della malattia cardiovascolare con cui questi pazienti accedono al tra­pianto.