APPENDICE

 DIABETE MELLITO TIPO 1

Il diabete mellito è una malattia caratterizzata dalla mancata o inappropriata produzione di insulina che provoca alterazioni del metabolismo glicidico, lipidico e protidico con complicanze nel lungo termine a carico di occhi, reni, nervi e vasi sangui­gni.

Il diabete mellito viene classificato in primitivo o secondario:

a. Primitivo:

1.Diabete mellito insulinodipendente, giovanile, chetosico, magro. (Tipo 1).

  2. Diabete mellito non Insulino-dipendente, adulto, non chetosico, grasso. (Tipo 2).

   b. Secondario:

1 Malattie pancreatiche (es pancreatite cronica)

2 Alterazioni ormonali (es feocromocitoma, acromegalia,S. di Cushing)

3 Diabete indotto da farmaci o sostanze chimiche

4 Anormalità dei recettori In­sulinici

5 Sindromi genetiche (es lipodistrofie, distrofia miotonica, atassia-telengectasia)

6. Altro.

Il diabete mellito di Tipo 1, in genere esordisce prima dei 40 anni. Le manifestazioni cliniche sono variabili da paziente a paziente: possono comparire bruscamente con sete esagerata, au­mento della diuresi, aumento dell'appetito e perdita di peso. A volte l'esordio può' essere rappresentato da chetoacidosi che facilmente può sfociare in uno stato di coma. Nel momento in cui il diabete mellito di Tipo 1 si manifesta, la maggior parte delle cellule pancreatiche sono state distrutte per cui si ha un deficit assoluto di insulina da mancata produzione. La prima contromisura terapeutica è quindi l'introduzione nell'organismo ma­lato dell’insulina necessaria a mantenere livelli di glicemia "normali" ed è questa infatti la terapia principale per il tratta­mento di tutti i pazienti con diabete mel­lito di Tipo 1. Con l’iniezione di insulina esogena è abbastanza facile controllare i sintomi del diabete ma non altrettanto mantenere la glicemia entro i valori di normalità costantemente, durante le 24 ore. Il rischio di un trattamento molto energico effettuato con lo scopo di con­trollare "strettamente" la glicemia a di­giuno e post-prandiale, è l'ipoglicemia. L’ipoglicemia può essere determinata dal salto di un pasto o da una attività fisica non prevista, ovvero in situazioni in cui la causa non è identifica bile. Se l'ipoglicemia non viene arrestata dai meccanismi di contro-regolazione ormonale (produzione di glucagone, adrenalina, cortisolo, or­mone della crescita, ingestione di carboi­drati) insorgono sintomi da interessa­mento del sistema nervoso centrale (confusione, anomalie del comporta­mento, perdita di coscienza fino al coma). L'atteggiamento opposto con un tratta­mento blando che determina un controllo "impreciso" della glicemia a digiuno e post-prandiale si traduce in uno stato di iperglicemia. A causa dell’iperglicemia cro­nica il paziente diabetico può sviluppare una serie di complicanze a lungo termine che sono causa di morbilità e mortalità premature. La frequenza con cui le complicanze si manifestano è ampiamente variabile nella popolazione dei diabetici di Tipo 1: infatti, a parità di qualità del controllo glicemico, alcuni pazienti possono non presentare mai problemi cronici, in altri invece pos­sono insorgere assai precocemente. Le complicanze principali sono, come detto a carico dell'occhio, del rene, dell'apparato cardiovascolare, del sistema nervoso au­tonomo e periferico e del metabolismo. Dopo 20-30 anni di malattia circa il 70% dei pazienti diabetici presenta retinopatia e circa la metà dei pazienti, che presenta la variante proliferante della retinopatia, diventa cieca entro 5 anni. Dopo circa 15 anni di malattia diabetica il 40% dei malati presenta nefropatia che rappresenta una delle principali cause di invalidità e di morte nel diabete di Tipo 1. Infatti la prognosi di un paziente diabetico in dialisi è drasticamente peggiore rispetto ad un insufficiente renale per altra causa. Negli anni 60-70 il 48-60% dei pazienti diabetici morivano dopo il primo anno dall'inizio della dialisi. Successivamente, con il miglioramento delle tecniche dialiti­che, la mortalità si è ridotta ma rimane sempre statisticamente più elevata ri­spetto ai pazienti non diabetici: oggi dopo 5 anni dall'inizio della dialisi solo il 30% dei diabetici è vivente e solo poche per­sone superano i 10 anni di dialisi. Le complicanze a carico dei piccoli e dei grossi vasi (micro e macroangiopatia dia­betica) si possono sviluppare contempora­neamente, in media 15-20 anni dopo l'e­sordio della malattia, oppure una compli­canza può essere prevalente sulle altre. L'aterosclerosi accelerata, provocata da un aumento delle lipoproteine a bassa densità (LDL), unitamente alla prolifera­zione delle membrane basali dei vasi, provoca alterazioni inizialmente a carico della microcircolazione, ovvero difficoltà alla deambulazione con necessità di inter­rompere periodicamente la marcia (claudicatio intermittens), ulcere e gan­grene agli arti inferiori e, negli uomini impotenza coeundi, su base vascolare. Il progressivo coinvolgimento del macrocir­colo e soprattutto dei vasi coronarici e cerebrali fa sì che questi pazienti siano altamente a rischio di infarto del miocar­dio o episodi di ictus. Dopo 30 anni di diabete il 60% dei pa­zienti presenta neuropatia che può inte­ressare qualsiasi parte del sistema ner­voso. Essa, pur essendo raramente una causa di morte, è una delle principali cause di morbilità. Il quadro più frequente è quello della polineuropatia periferica con sintomi solitamente bilaterali di ipoestesia, parestesie, gravi iperestesie e dolore. Meno frequente è la mononeuropatia con improvvisa paralisi del muscoli del polso e dei muscoli estensori del piede. Invece, pressocchè presente in quasi tutti i pa­zienti, è la neuropatia vegetativa: diffi­coltà alla deglutizione, ritardato svuota­mento gastrico e vomito, stitichezza e diarrea, disturbi della postura con ipoten­sioni ortostatiche e veri propri episodi sincopali. Casi di arresto cardiorespiratorio e morte improvvisa sono stati riferiti unicamente alla neuropatia vegeta­tiva. Particolarmente fastidiose per la vita di relazione, sono la disfunzione o paralisi della vescica con necessità di cateterizza­zioni permanenti, nei maschi può inoltre comparire impotenza ed eiaculazione re­trograda. Col progredire del diabete ed in partico­lare con lo svilupparsi della neuropatia, alcuni sintomi neurovegetativi che pos­sono servire da allarme non vengono avvertiti, per cui si può instaurare la "sindrome da incapacità di avvertire l’ipo­glicemia". Fino al 7% delle morti verifica­tesi tra i soggetti diabetici insulino­dipendenti viene attribuita all’ipoglicemia. E' pertanto opportuno sottolineare che le crisi ipoglicemiche sono pericolose e se frequenti preannunciano conseguenze gravi e anche mortali. Non sono infine da trascurare la suscettibilita’ del paziente diabetico alle infezioni prevalentemente urinarie, cutanee e dermatologiche e la difficolta’ alla guarigione delle ferite come ulteriori cause di morbilita’.