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Terapia insulinica e neoplasie: quali
ripercussioni?
La recente notizia di una possibile
associazione tra l’uso di insulina glargine e rischio di neoplasia ha
suscitato molta apprensione nella comunità diabetologica. Questa
possibilità, frutto dei risultati di uno studio osservazionale condotto
in Germania, ha avuto differenti riscontri in altri studi condotti in
Svezia, Scozia e Regno Unito. I risultati complessivi di questi 4 studi
sono di non chiara interpretazione per la presenza di molti fattori
confondenti, per il numero esiguo di casi registrati in alcune serie e
soprattutto per il tempo assai breve tra l’inizio dell’esposizione e
l’insorgenza del tumore, tempo ritenuto non idoneo a dimostrare una
relazione causale con esposizione all’insulina glargine
.l’associazione
tra obesità e neoplasie è ben nota e
sostenuta da molteplici studi osservazionali e da estese analisi. Tra i
vari studi, particolare importanza riveste l’analisi di Calle et al, nel
quale l’influenza dell’eccesso ponderale sul rischio di morte per cancro
è stata valutata su oltre un milione di adulti americani in un follow-up
di 14 anni con oltre 200.000 eventi . Nei soggetti affetti da obesità
grave (Indice di massa corporea – BMI – > 40 kg/m2), il rischio relativo
di mortalità per tutti i tumori era aumentata di circa il 50% sia negli
uomini, sia nelle donne, rispetto ai normopeso. Gli organi maggiormente
interessati dalle neoplasie erano l’esofago, il colon-retto, il fegato,
la colecisti, il pancreas e il rene. L’associazione era inoltre presente
per il cancro dello stomaco e della prostata negli uomini, per i tumori
della mammella, dell’utero, della cervice e dell’ovaio nelle donne. Due
recenti analisi hanno confermato questa associazione. In 141 studi
condotti nel periodo 1966-2007 è documentato un forte aumento del
rischio per ogni 5 unità di BMI per il carcinoma dell’esofageo, del
rene, della tiroide e del colon nell’uomo, con il cancro
dell’endometrio, della colecisti e dell’esofago e rene nelle donne.
Questi dati epidemiologici hanno
stimolato e stimoleranno in futuro studi finalizzati ad esplorare i
meccanismi biologici che legano l’eccesso ponderale con le neoplasie,
anche in un’ottica di prevenzione degli importanti oneri di salute
pubblica ed economici correlati alla patologia tumorale.
Quali conclusioni
è possibile trarre dagli studi? I risultati degli studi riportati sono
assai incoerenti, ci sono molte zone d’ombra ed in qualche studio il
numero dei tumori rilevati è piuttosto esigui. Le modalità di
valutazione o di stima delle dosi di insulina assunte sono diverse tra i
vari studi e questo è un importantissimo fattore confondente poiché
complica il bias da indicazione. Mancano in alcuni studi i dati sulle
terapie pregresse e sulle comorbidità ed informazioni relative al fumo o
al BMI che sicuramente sono fattori confondenti.
In assoluto, nessun dato ad oggi
disponibile crea dubbi circa la sicurezza dell’insulina glargine nel
soggetto con diabete tipo 1 in terapia basal-bolus. Nella
implementazione di protocolli terapeutici nella pratica clinica e
limitatamente al diabete tipo 2, occorre sempre attenersi ad un
principio di massima cautela e chiedersi quindi se a fronte di un
rischio, ci siano dei vantaggi almeno potenziali. Ad oggi sappiamo che
l’insulina glargine ha un vantaggio consolidato da diversi dati sulla
riduzione del rischio di ipoglicemia , principale evento avverso della
terapia insulinica, in grado di influenzare pesantemente sia la qualità
di vita, sia il compenso glicemico. Quindi è sicuramente opportuno
valutare se l’ipotetico maggior rischio oncogenetico (rischio potenziale
di tutte le terapie insuliniche e, nello specifico, per nulla provato
allo stato attuale delle conoscenze in rapporto all’insulina glargine)
sia controbilanciato da un vantaggio clinico nella gestione complessa
del soggetto con diabete.
Certo è che l’Agenzia Europea dei
Medicinali (EMEA) ha emesso nel giugno 2009 un comunicato stampa in cui
informa che i dati disponibili sulla possibile relazione tra gli
analoghi dell’insulina, in particolare insulina glargine, e il rischio
di cancro non forniscono una valutazione esaurientedel problema e che
pertanto non sono ritenuti necessari cambiamenti sulle informazioni
prescrittive. A causa dei limiti dell’evidenza esistente, l’EMEA ha
richiesto al titolare Sanofi-Aventis, di sviluppare una strategia per
generare ulteriori ricerche in questa area.
Le Società Scientifiche Diabetologiche
Italiane (AMD, SID e SIEDP) hanno invitato a seguire in pieno le
indicazioni suggerite dall’EMEA, raccomandando a tutti i pazienti che
utilizzano insulina glargine di non sospendere o ridurre o cambiare in
nessun modo la propria terapia. Solo in casi particolari (pazienti già
affetti da neoplasia o donne con forte familiarità per cancro della
mammella) spetta al diabetologo la valutazione circa la possibilità di
utilizzare altre insuline. Questo suggerimento, largamente condivisibile
nell’intento di ridurre ogni rischio potenziale sulla base del principio
di cautela prima ricordato, può ragionevolmente formare la base sulla
quale impostare la pratica clinica corrente in attesa di nuove evidenze
scientifiche.
Da Il Giornale di AMD 2010;13:22-26
S. Moscatiello, G. Forlani, G. Marchesini
Estratto a cura di Andrea Tatavitto,diabetologo
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