Lesioni cutanee, terapia insulinica e compenso metabolico

Solo una piccola parte dei soggetti con diabete mellito raggiunge e mantiene nel tempo un buon controllo glico-metabolico : tale osservazione è diffusa e quasi accettata dalla comunità diabetologica italiana come se fosse una fatalità connaturata alla stessa essenza della malattia, ampiamente giustificabile con la proverbiale scarsa compliance alla terapia farmacologica e all’ottimizzazione dello stile di vita.

D’altra parte è osservazione comune come entrambi questi strumenti della cura richiedano un supporto psico-educazionale valido e continuativo da parte dell’équipe diabetologica, elemento purtroppo spesso carente  anche se universalmente riconosciuto indispensabile all’acquisizione da parte del paziente delle competenze necessarie alla realizzazione duratura di un’efficace auto-cura. Per gravi carenze educazionali,quindi, oltre del il 25% dei pazienti insulino-trattati modificano arbitrariamente il regime di cura evitando del tutto l’iniezione o modificandone la posologia senza valutare correttamente il rapporto insulina-carboidrati al momento del pasto o tener conto dell’insulino-sensibilità individuale . La pratica clinica insegna in ogni caso come alla variabilità glicemica dei nostri pazienti concorrano spesso fattori tanto prevedibili quanto sottovalutati nel quotidiano che condizionano assorbimento, farmacocinetica ed effetto biologico dell’insulina

Fra questi figurano, ad es., l’uso di siringhe da insulina tarate a caratteri talmente piccoli da risultare di fatto illeggibili (evento tutt’altro che infrequente nonostante a sempre maggiore diffusione delle ben più pratiche penne “usa e getta”), la mancata attenzione al corretto intervallo tra somministrazione di insulina e pasto ; la mancata o insufficiente miscelazione di insulina regolare  negli ancora non rari casi di resistenza all’utilizzo degli analoghi , la scorretta conservazione di insulina in frigorifero  e l’utilizzazione di sedi di somministrazione non corretta

Concentriamoci ora su quest’ultimo aspetto: una sede di iniezione può essere definita “non corretta” non solo perché esula, ad es., dalle caratteristiche aree consigliate da tutti i testi specialistici, ma anche perché corrisponde ad un’area distrofica determinata da reiterati errori nella tecnica di somministrazione. Ancora oggi tali errori non sono affatto rari, nonostante sottolineiamo ripetutamente che gli aghi di iniezione non devono mai essere riutilizzati per evitare che si creino bolle d’aria responsabili di un inevitabile sottodosaggio, che il lume sia parzialmente ostruito dall’insulina cristallizzata e soprattutto che la punta si deformi provocando microtraumi e lacerazione dei tessuti. Di fatto una gran parte dei pazienti ammette di sostituire l’ago solo quando avverte dolore, per motivazioni molto di rado inopportunamente nobili, quali il tentativo di contribuire in parte al risparmio di spesa sanitaria, e per lo più banali, quali la pigrizia o l’incapacità di organizzarsi opportunamente: il trauma provoca inevitabilmente una diapedesi eritrocitaria con più o meno evidenti manifestazioni microemorragiche manifestazioni e il rilascio di fattori di crescita che, unitamente all’insulina, inducono la formazione di noduli (aree di lipodistrofia). In tali zone la sensibilità dolorifica si attenua e quindi più volentieri il paziente inietta le dosi insuliniche successive: ne nasce un circolo vizioso per cui un errore genera ulteriori comportamenti inopportuni amplificando i danni.

Dalla nostra osservazione emerge la forte relazione tra danno cutaneo, elevazione dei parametri glicemicie del conseguente rischio di complicanze macro- e micro-vascolari. Occorre quindi verificare di persona le scelte operate dai soggetti con diabete in termini di siti di iniezione e non sottovalutare mai la necessità di ripetere continuamente messaggi educativi considerati fin troppo facili da acquisire: cambiare l’ago ad ogni somministrazione e ruotare i siti di iniezione non rappresenta un optional ma un cardine terapeutico in grado di contrastare la variabilità glicemica, uno dei fattori di aggravamento del quadro clinico attualmente più accreditato e temuto dalla comunità scientifica.

Da Il Giornale di AMD 2010;13:39-41 , S. Gentile, F. Strollo,