La chirurgia bariatrica  & Il diabete mellito 2

( trattamento chirurgico dell’obesità )

La chirurgia bariatrica sta ricoprendo un ruolo crescente nel trattamento dei pazienti obesi affetti da diabete di tipo 2. Lo dimostra il numero sempre più elevato di questo tipo di interventi e la loro introduzione nelle linee guida delle maggiori associazioni scientifiche nazionali ed internazionali. Grazie alla chirurgia bariatrica si ottengono sia la riduzione della massa corporea che, in diversi casi, la normalizzazione del quadro metabolico con una regressione del diabete. Tutti effetti duraturi nel tempo. Si tratta perciò di una chirurgia metabolica? È la spinosa domanda che si sono posti gli esperti convenuti recentemente a Padova nell’ambito del XXIII Congresso SID, nel simposio congiunto SID-SIO-SICOB, dove si sono incontrate le competenze diabetologiche e della terapia dell’obesità.

Indicazioni nella chirurgia bariatrica

Nell’obesità si ricorre a trattamento chirurgico quando c’è un fallimento degli schemi dietetici, comportamentali e di esercizio fisico.
I pazienti che si rivolgono alla chirurgia per il trattamento dell’obesità (chirurgia bariatrica) devono essere motivati nel farlo.
I candidati ideali sono i pazienti con BMI (Body Mass Index) superiore a 40. Il BMI (Body Mass Index) è il rapporto tra il peso e l’altezza al quadrato. Altri possibili candidati sono i pazienti con un BMI (Body Mass Index) tra 35 e 40 e che presentano patologie correlate all’obesità come il diabete mellito II. L’età consigliata per sottoporsi ad interventi di chirurgia per il trattamento dell’obesità (chirurgia bariatrica) va nel range dai 18 ai 60 anni.  Con l’uso della chirurgia si possono avere risultati duraturi nel tempo, sia perché può essere indotto malassorbimento, oppure c’è una restrizione del volume gastrico, e quindi del quantitativo di cibo che può essere assunto.

Ruolo preminente del BMI nel ristabilire l’assetto metabolico

Ormai è chiaro che i risultati ottenuti a livello metabolico con la chirurgia bariatrica nei pazienti obesi o grandi obesi sono ascrivibili soprattutto alla riduzione del BMI. Gli effetti in termini di peso sono conclamati a 1 anno dall’intervento, spiega nell’ambito del simposio

Eleuterio Ferrannini, Università di Pisa. I vantaggi in termini metabolici vanno, quindi, di pari passo con il dimagrimento. All’aumentata sensibilità insulinica si accompagna una normalizzazione del profilo glicemico, tanto che, in diversi casi, è possibile ridurre la terapia medica del diabete. I tempi di sopravvivenza libera da diabete confermano ibenefici della chirurgia; tuttavia non si ottiene un recupero totale della funzione betacellulare.(producono insulina). Un elemento spicca tra gli altri: se il dimagrimento spiega il miglioramento del profilo glicemico, tanto che questo parametro sembra l’unico a correlare con i risultaticlinici, questo non è vero quando si tratta delle procedure chirurgiche malassorbitive. Per queste ultime, infatti, entrano in gioco fattori indipendenti dal BMI.

Le due facce della medaglia

I vantaggi della chirurgia bariatrica sono innegabili, soprattutto nei grandi obesi. La remissione del diabete è 5 volte maggiore rispetto alla terapia medica. Ma invasività e risultati vanno di pari passo, afferma Luca Busetto, Università di Padova. È, quindi, tutto oro quello che luccica? Purtroppo no: le complicanze e gli effetti collaterali a breve termine e nel lungo periodo aumentano con l’invasività dell’intervento. I deficit di ferro e di vitamine e le carenze proteiche sono la norma se l’intervento è di tipo malassorbitivo. Non si hanno, invece, dati sulla comparsa di fratture ossee.

Allora come scegliere il tipo di intervento? Al momento non esistono regole assolute. Una possibilità è costituita dal trattamento sequenziale: iniziando con l’approccio meno invasivo (ad es., il bendaggio gastrico) per poi passare a opzioni più drastiche in caso di fallimento terapeutico, tenendo sempre presente le preferenze dei pazienti.

I costi della chirurgia sono ben ripagati?

Anche con la chirurgia bariatrica bisogna fare i conti. Il gioco vale la candela? La risposta di Lucia Frittitta, Università di Catania, è positiva. È vero: inizialmente i costi sociosanitari sono elevati, soprattutto per gli interventi maggiormente invasivi. Vengono però ripagati molto presto. Già a 2 anni i vantaggi in termini di capacità lavorativa, di assenteismo e di QoL portano i conti in pari, se si interviene con approccio laparoscopico. I benefici maggiori si hanno per un BMI ≥35 kg/m2 con un controllo glicemico insoddisfacente. Laddove si esegue un intervento malassorbitivo vanno prese in considerazione anche i supplementi nutrizionali life-long. Nelle procedure restrittive, ad es. il bendaggio, si ha un rapporto costo-beneficio migliore soprattutto per le minori complicanze.

Da   Report simposio congiunto SID-SIO-SICOB

         23° Congresso Nazionale

         Società Italiana di Diabetologia

           Padova, 9/12 giugno 2010