L’ipoglicemia notturna può essere evitata nel diabete di tipo 1 ?

L’ipoglicemia notturna occupa un posto speciale nel paesaggio ipoglicemico. Spesso non riconosciuta, particolarmente ansiogena, essa è spesso accompagnata da iperglicemia mattutina, difficile da controllare e attribuita ai meccanismi di controllo della glicemia. È  frequente e spiega oltre il 50% delle ipoglicemie gravi negli adulti, e il 75% nei bambini. Essa apre la porta a un circolo vizioso che genera una successione di episodi iperglicemici e ipoglicemici responsabili del diabete instabile. I diabetici la temono e prendono misure preventive che a volte vanno contro gli obiettivi terapeutici. Anche i medici fanno altrettanto, poiché mette in pericolo la vita, espone i pazienti al rischio di deterioramento neuropsichico, e contribuisce alla instabilità metabolica. Frequenza e gravità dell’ipoglicemia notturna derivano dal fatto che la notte è il periodo tra i pasti più lungo e meno controllato, durante il quale la sensibilità all’insulina raggiunge il suo massimo, e la percezione dei segni di allarme simpatico-andrenergici sono attenuati dal sonno. Da qui la possibilità che l’ipoglicemia sia grave e asintomatica. L’ uso di analoghi dell’insulina ad azione lente in un regime molo-basale, o l’infusione continua di insulina (CSII, Continuos Subcutaneous Insulin Infusion), sono attualmente le modalità migliori per limitare la gravità delle ipoglicemie notturne, pur senza la possibilità di evitarle completamente. Molte altre soluzione sono state proposte da medici ingegnosi, in accordo con ampi principi fisiopatologici: spuntino di carboidrati complessi prima di coricarsi, cena ricca di fibra (ad es. crusca), prescrizione di inibitori dell’?-glucosidasi (acarbose o miglitolo) per ritardare l’assorbimento dei carboidrati, consumo di aminoacidi come l’alanina per stimolare la secrezione del glucagone, o uso di agonisti?2- adrenergici (terbutalina) per favorire la secrezione di catecolamine. Raju et al hanno valutato queste soluzioni su 21 adulti con diabete di tipo 1, 11 dei quali erano trattati con CSII, e 9 con un regime bolo-basale comprendente un analogo dell’’insulina ad azione lenta –(insulina glargine). La glicemia veniva misurata ogni 15 minuti, dalle ore 22:00 allaie ore 7:00 del giorno dopo, in pazienti per cui per prevenire l’ipoglicemia notturna si usavano varia procedure. In assenza di trattamento preventivo, il 57% avevano ipoglicemie notturne, e nel 27% la glicemia era < 70mg7dL. Né il pasto assunto con o senza acarbose, né l’ingestione di crusca erano in grado di prevenire l’ipoglicemia, ma questa era meno severa. La terbutalina era la sola terapia che avesse un effetto significativo, sebbene il 19% dei valori glicemici fossero ancora nel range ipoglicemico. La terbutalina aumentava il nadir notturno della glicemia (127+- 11 mg/dL vs 75+- 9 mg/dL) ed eliminava gli episodi ipoglicemici con valori della glicemia < 50 mg/dL. Di conseguenza, la glicemia mattutina era più elevata. Si tratta di un approccio interessante, ma non si può affermare  che risolva il problema dell’ipoglicemia notturna. È comunque necessaria una conferma in un trial di maggiori dimensioni e di più lunga durata. La diagnosi va migliorata e i predittori identificati. Secondo uno studio recente, uno di questi è l’attività fisica sostenuta nel corso dei giorni precedenti. Una migliore esplorazione della reattività del controllo glicemico, che non è facilmente valutabile nella pratica clinica di routine, porterà probabilmente alla identificazione di altri fattori di rischio. Questo studio contribuisce a smitizzare il famoso fenomeno dell’alba (“dawn phenomenon”). Data l’alta frequenza della glicemia notturna, la dimostrazione di una correlazione positiva tra nadir notturno della glicemia e valore glicemico al mattino  è in conflitto con la teoria dell’effetto Somogyi. L’ipoglicemia notturna e il suo impatto sull’equilibrio metabolico non vanno sottostimati, ma è troppo presto per prescrivere la terbutalina alla fine della sera. Gli analoghi dell’insulina ad azione lenta e la CSII sono le soluzioni più tentate e testate attualmente disponibili per evitare che il sonno sia una trappola glicemica

J.L. Schlienger ,Strasburgo, Francia

Da Diabaino News ,anno IV ,numero: 1 , 2