LA PREVENZIONE E IL TRATTAMENTO 

DELL’IPOGLICEMIA NEL DIABETICO

 Che cosa è l’ipoglicemia ?

 In teoria, l'ipoglicemia è “il livello glicemico (BG) a cui iniziano le disfunzioni neurologiche”

Ma questo livello

• Varia da una persona all'altra
• Può variare col tempo e le circostanze
• È condizionata dalle precedenti ipoglicemie

È raccomandato mantenere la glicemia sopra i 72 mg/dl.

. L’ipoglicemia è comunemente associata a sintomi vegetativi: tremori, palpitazione, ansietà, sudorazione, fame parestesie. I sintomi della carenza di glucosio a livello cerebrale sono: sensazione di calore, astenie, difficoltà di concentrazione, talora agitazione psico-motoria, labilità emotiva, convulsioni, perdita di coscienza. L’ipoglicemia si definisce severa quando è necessario l’intervento di un’altra persona per eseguire la terapia necessaria.

Che cosa è l’ipoglicemia inavvertita?

È la perdita dei segni di allarme neurovegetativi dell’ipoglicemia: ciò impedisce al paziente di prendere gli adeguati provvedimenti prima che compaiano i sintomi di carenza di glucosio a livello cerebrale. Conseguentemente l’inconsapevolezza della glicemia determina una elevata incidenza di episodi ipoglicemici severi con perdita di coscienza.

Come si tratta una ipoglicemia sintomatica senza perdita di coscienza?

L’ipoglicemia può essere efficacemente trattata  con una dose iniziale di circa 10-20 g di glucosio somministrata come zucchero, oppure come carboidrati contenuti in succhi di frutta, bibite dolci. La dose deve essere risomministrata dopo circa 20 minuti se non si è avuto risultato. Poiché la risposta al glucosio è transitoria, è consigliabile assumere un piccolo pasto dopo la risoluzione dell’ipoglicemia con zuccheri prontamente disponibili, in particolare se essa è stata indotta da ipoglicemizzanti orali o da insuline ad azione prolungata o intermedia.

Come si tratta una ipoglicemia sintomatica con perdita di coscienza?

Se il paziente non è in grado di assumere zucchero per bocca è necessario somministrare glucosio per via endovenosa (10-25 g, come soluzione glucosata ad alta concentrazione; ad esempio soluzione glucosata al 20% 50 cc oppure soluzioni più concentrate in dosi equivalenti). Risolta acutamente l’ipoglicemia è necessario mantenere una infusione di soluzione glucosata fino a quando la glicemia rimanga costantemente a valori normali o lievemente elevati. Ricordiamo in particolare il rischio di ipoglicemie prolungate  da sulfoniluree a lunga durata di azione. Un’alternativa, laddove non sia possibile la somministrazione di soluzione glucosata per via endovenosa, è la somministrazione di “glucagone” (1 mg), per via sottocutanea  o intramuscolare, capace di elevare la glicemia attraverso la stimolazione della glicogenolisi. Se in 5-20 minuti non si ristabilisce lo stato di coscienza la dose va ripetuta. Appena  il paziente riprende coscienza deve assumere circa 20 g di carboidrati poiché il glucagone è efficace per circa 1 ora, al massimo 1 ora e 30 minuti. Per questo stesso motivo il glucagone è meno utile per trattare l’ipoglicemia prolungata da sulfoniluree; inoltre nel diabetico tipo 2 il glucagone stimola la secrezione insulinica.  Ogni diabetico (o quanto meno ogni diabetico trattato con insulina, assolutamente ogni diabetico di tipo 1) dovrebbe essere in possesso di una dose  di glucagone e i suoi familiari dovrebbero essere istruiti sulle modalità dell’uso.

L’ipoglicemia è più comune nel diabete di tipo 2 o nel diabete di tipo 1?

L’ipoglicemia grave è più frequente nel diabete di tipo 1 in compenso ottimale ed è meno importante nel diabete di tipo 2. anche in corso di terapia insulinica aggressiva la frequenza di ipoglicemia nel diabete di tipo 2 è il 10 % rispetto al diabete di tipo 1.

Quale è la frequenza di episodi ipoglicemici nel diabete di tipo 1?

Il miglioramento degli obiettivi di compenso ha determinato un aumento della frequenza degli episodi ipoglicemici nei pazienti diabetici di tipo 1; infatti la frequenza di ipoglicemia è inversamente proporzionale al compenso glicemico: migliore il compenso glicemico, più frequenti le ipoglicemie. Un diabetico di tipo 1 ha mediamente due episodi ipoglicemici sintomatici lievi per settimana e un episodio grave una volta all’anno. Un diabetico di tipo 1 in buon compenso può avere glicemia fra 50 e 60 mg/dl nel 10% delle determinazioni.

Quale è la frequenza di episodi ipoglicemici nel diabete di tipo 2?

Nel diabete di tipo 2 il fenomeno è più limitato; nel corso dello studio UKPDS si sono verificati 6,6 episodi/100 pazienti-anno nel tipo 2 trattati con insulina, 3,7 episodi nei pazienti trattati con ipoglicemizzanti orali.

Quale è la frequenza dell’ipoglicemia inavvertita?

Nel diabete di tipo 1 l’ipoglicemia si manifesta nel 20-25 % dei pazienti; quando la durata del diabete è superiore  a 20 anni essa è presente nel 50%  dei pazienti. Il 36% degli episodi ipoglicemici durante la veglia è inavvertito. Nonostante la carenza di dati è stimabile che fino al 20% dei diabetici di tipo 2 presenti epidosi ipoglicemici inavvertiti.

Quali sono i diabetici di tipo 1 che hanno il maggior rischio di ipoglicemie?

Ne diabete di tipo 1 le condizioni  che aumentano il rischio di ipoglicemia sono legate a caratteristiche intrinseche del diabete (lunga durata del diabete, giovane età all’esordio, carenza assoluta di peptide C, ipoglicemia inavvertita) o del suo trattamento (dosaggi elevati di insulina, elevata HbA1c di base con recente riduzione dei valori, pregressa ipoglicemia, scarsa educazione terapeutica con frequenti errori nella terapia ) oppure  alla presenza di patologie associate (uso di alcool, altri  deficit endocrini (ipotiroidismo, iposurrenalismo), insufficienza renale). I fattori di rischio per l’ipoglicemia inavvertita sono: la durat5a del diabete superiore a 10 anno, la terapia insulinica intensiva  con stretto controllo dei valori di glicemia ( HbA1c < 6& per v.n. massimi 5,5%), l’ipoglicemia frequente, la terapia con beta bloccanti, la neuropatia vegetativa.

Quali sono i diabetici di tipo 2 che hanno il maggior rischio di ipoglicemie?

Nel diabete di tipo 2 le condizioni che aumentano il rischio di ipoglicemia grave sono la terapia insulonica, l’età avanzata, l’insufficienza epatica, l’insufficienza renale, taluni farmaci (fra i più comunemente usati: sulfamidici, tetracicline, fenfibrato, ACE inibitori, allopurinolo). Favoriscono l’ipoglicemia inavvertita l’età maggiore di 70 anni, la terapia insulinica, bassi valori di HbA1c, il miglioramento del compenso con terapia insulinica, la terapia con beta bloccanti. La metformina non associata ad altri ipoglicemizzanti causa molto raramente  ipoglicemia, eccetto nel caso di simultaneo prolungato digiuno o severa restrizione calorica.

Come si previene l’ipoglicemia?

Il paziente deve essere interrogato a ogni visita su eventuali episodi ipoglicemici.

·        È necessario conoscerne la frequenza, l’entità (lievi, gravi, con sintomi premonitori, perdita di coscienza senza sintomi di allarme?), l’orario, la relazione con i pasti, con eventuali variazioni dell’apporto alimentare, con il consumo di alcool, con l’esercizio fisico ( anche una semplice passeggiata più lunga del solito).

·        È necessario anche interrogare il paziente su eventuali variazioni nella assunzione della terapia prescritta e cercare di comprendere  quanto sia cosciente o meno dei rischi della ipoglicemia e quale impatto emotivo e comportamentale  essa abbia  nella gestione del suo diabete. Nei soggetti anziani particolare attenzione va rivolta alla frequente riduzione spontanea dell’apporto alimentare.

·        Gli elementi di rischio per l’ipoglicemia  devono essere vagliati ed eventualmente trattati (vedi quesiti 10.9 e 10.10), con particolare riguardo alle possibili interazioni fra farmaci e alla insufficienza renale anche lieve nel soggetto anziano.

·        L’educazione terapeutica è sicuramente il caposaldo della prevenzione dell’ipoglicemia: vanno verificate in particolare: le conoscenze del paziente sugli effetti sulla glicemia dei diversi cibi e dell’esercizio fisico e sugli effetti ipoglicemizzanti dei farmaci utilizzati, l’educazione all’autocontrollo glicemico, la capacità di gestire le variazioni delle dosi di insulina rispetto alla dieta e all’esercizio fisico, la capacità di trattare adeguatamente l’ipoglicemia.

·        La terapia deve, se necessario, essere modificata.

·        L’introduzione di sulfoniluree a breve durata d’azione anziché sulfoniluree a lunga durata d’azione, può ridurre le ipoglicemie nell’anziano.

·        Le insuline ad azione ultrarapida rispetto ad insuline rapide possono ridurre le ipoglicemie postprandiali tardive e le ipoglicemie nelle prime ore della notte.

·        Le insuline ad azione prolungata rispetto alle insuline ad azione intermedia riducono le ipoglicemie notturne.

·        La riduzione della dose di insulina serale intermedia o prolungata evita l’ipoglicemia del mattino.

Come si previene l’ipoglicemia inavvertita?

Un periodo di 2-3 settimane di scrupolosa attenzione a evitare ipoglicemie è spesso sufficiente a ristabilire la capacità di riconoscere precocemente l’ipoglicemia: è possibile ridurre di 10 volte la frequenza delle ipoglicemie inavvertite (da una ogni 2 giorni a una ogni 20 giorni) in un periodo di 3 mesi. Per ottenere ciò è necessario porsi degli obiettivi glicemici più alti nel tempo breve. Il massimo impegno deve essere assunto dal paziente e da chi lo ha in cura per contenere al minimo il deterioramento del compenso glicemico. Una volta ristabilita la consapevolezza dell’ipoglicemia è possibile ritentare di ottimizzare il compenso glicemico, mantenendo valori di HbA1c compresi fra 6& e 7%.

dott. Concetta Verrusio, diabetologa