L’aderenza al trattamento nel Diabete mellito T2

È da tempo noto che il DMT2 è una delle condizioni cliniche nelle quali è più facile registrare un basso livello di aderenza:

secondo osservazioni di alcuni anni orsono, per esempio, la frequenza e l’accuratezza della terapia insulinica oscillano tra il 20 e l’80%, l’aderenza alle raccomandazioni dietetiche è all’incirca del 65% e quella all’automonitoraggio glicemico è di poco superiore al 50%; ancor più bassa (<30%) è l’aderenza all’esercizio fisico consigliato( 63).

Del tuttorecentemente un’indagine multicentrica italiana ha documentato, sulla base del diario di tre giorni, che in questi pazienti l’aderenza alle raccomandazioni alimentari è modesta: l’assunzione calorica giornaliera è in media di 1700 Kcal, quindi ben al di sopradella quantità raccomandata e, per quanto riguarda i singoli macronutrienti, la peggiore aderenza al trattamento si registra per i grassi saturi (il 43% ne assume >10% dell’introito calorico totale) e per le fibre (solo il 25% ne assume >15 g/1000 Kcal)(58).  Pur non essendovi dati specifici, è assai verosimile che un’elevata percentuale di soggetti con DMT2 e apparente fallimento degli IO sia non aderente al trattamento, in particolare alle modifiche dello stile di vita. Oltre ai dati già riferiti, ne è evidenza indiretta anche il riscontro frequente di un grado più o meno elevato di sovrappeso/obesità, che non consente pertanto di escludere che la non aderenza alle prescrizioni alimentari sia la vera causa della mancata risposta alla terapia.

Fattori che influenzano l’aderenza e ricadute cliniche

L’aderenza al trattamento dipende da vari fattori, tra cui preminente è la complessità del trattamento stesso, intesa non solo come numero di farmaci da assumere ma anche e soprattutto come difficoltà a cambiare, spesso in maniera eclatante, lo stile di vita: ai soggetti con DMT2 infatti non viene solo prescritto di assumere i (tanti) farmaci, ma anche di seguire una dieta, di praticare esercizio fisico, di monitorare la glicemia e, cosa ancora più complicata, di effettuare gli opportuni aggiustamenti. Tutto questo sforzo, oltretutto, nella maggior parte dei casi non ha ricadute immediate e soggettivamente percepibili e ciò rende ancor più difficile un’aderenza elevata. Infine, un altro importante livello di criticità è da individuare nella carente informazio - ne/formazione fornita ai pazienti dal sanitario o dal team di cura. Se in generale le prescrizioni farmaceutiche vengono compilate e spiegate in maniera adeguata, altrettanto non si può dire degli altri aspetti di gestione della malattia: ad esempio, è stato riportato che ad oltre ⅔ dei pazienti viene detto di praticare attività fisica, ma che a meno di ¼ di essi viene spiegato come fare(64).

Numerose evidenze documentano come in realtà il fattore che più di tutti influenza negativamente l’aderenza è la complessità della terapia farmacologica.

Un’indagine molto ampia, condotta negli USA mediante l’analisi delle prescrizioni farmaceutiche utilizzate per un periodo di 6 mesi da 6500 assistiti diabetici di un’organizzazione sanitaria, ha dimostrato che nei pazienti in monoterapia che venivano trasferiti, per problemi di compenso, ad un trattamento con più farmaci l’aderenza era migliore (87%) in quelli trattati con gli schemi più semplici a base di combinazioni precostituite, rispetto a quelli che assumevano combinazioni estemporanee (71%)(65).

Come prevedibile, una scarsa aderenza ha ricadute negative sul controllo della malattia.

Come migliorare l’aderenza nel DMT2?

Sicuramente lo strumento migliore per migliorare l’aderenza di un paziente con DMT2 è il suo attivo coinvolgimento nella gestione della patologia, attraverso un percorso educazionale adeguato. La comprensione della complessità della malattia, e di conseguenza del suo trattamento, assieme alla consapevolezza dei benefici a medio e a lungo termine che derivano da tale trattamento, rappresentano la migliore motivazione per il paziente e di conseguenza ne rafforzano l’aderenza.

Un altro metodo sicuramente efficace per migliorare l’aderenza è quello di rendere più semplice il trattamento, riducendo laddove possibile il numero e le dosi giornaliere dei farmaci con il ricorso a prodotti combinati e/o a lento rilascio, ma anche utilizzando farmaci con minori effetti collaterali e con costi più contenuti Infine, una rassegna sistematica di 21 studi clinici

controllati sugli interventi atti a migliorare l’aderenza alle raccomandazioni di cura nel DMT2 condotta dalla Cochrane Collaboration, ha confermato che gli interventi efficaci in questo senso (con riduzione dell’HbA1c e di altre misure di esito intermedio)erano anzitutto quello educazionale condotto  da personale dedicato, ma anche l’uso di sistemi di avvertimento nella vita quotidiana e la semplificazione della terapia

da Il fallimento secondario degli ipoglicemizzanti

orali nel diabete mellito di tipo 2:

inquadramento fisiopatologico

ed approccio terapeutico

Gruppo di Lavoro

Renzo Cordera

Domenico Cucinotta (Coordinatore)

Salvatore De Cosmo

Alberto De Micheli

Antonio Pontiroli

Giorgio Sesti (Coordinatore)

Estratto a cura di Antonio Vetrano e Tina Verrusio , diabetologo