Diabete tipo2 :La Terapia dell’iperglicemia post-prandiale

Per molti anni l’indicatore di efficacia terapeutica  è stata l’emoglobina glicata.

Da qualche anno l’accumularsi delle evidenze,  ha iniziato a mettere in dubbio che esso sia un parametro sufficiente per controllare il metabolismo glicemico e prevenire le complicanze.

Il fattore che ormai da più di 10 anni è oggetto di attenzione è il picco glicemico post-prandiale. Infatti, se da un lato è certa la correlazione tra DM e morbilità/mortalità cardiovascolare, sia nel DM tipo 1 sia nel tipo 2, la mortalità per tutte le cause cardiovascolari e coronariche risulta più elevata nei soggetti diabetici diagnosticati mediante iperglicemia due ore dopo test da carico, rispetto a coloro con sola iperglicemia basale.

Lo shock ossidativo in parte irreversibile, che subiscono le cellule di ogni tessuto esposte a picchi iperglicemici, in particolare le endoteliali, starebbe alla base della spiegazione fisiopatologica di questo meccanismo di danno.

Ma il solo controllo dell’HbA1c e del picco postprandiale non paiono sufficienti, altro dato importante è l’entità delle escursioni glicemiche giornaliere.
Il fenomeno della variabilità della glicemia, generalmente definito in anni passati come instabilità, è un fenomeno noto, che in alcuni casi raggiunge una rilevanza clinica così marcata da costituire un problema di difficile soluzione.

Negli ultimi anni si sono accumulate importanti evidenze che la variazione continua del valore glicemico potrebbe avere un ruolo importante nell’insorgere delle complicanze del diabete, soprattutto cardiovascolari.
L’entità di questa variabile negativa sarebbe quantomeno analoga, se non maggiore, a quella dell’esposizione all’iperglicemia media, quantificata dall’HbA1c.

l’iperglicemia post-prandiale è un fattore di rischio indipendente per le complicanze micro- e macrovascolari del diabete; inoltre, le evidenze disponibili indicano che la correzione dell’iperglicemia post-prandiale è efficace nella prevenzione delle malattie cardiovascolari. e contribuisce in modo rilevante all’equilibrio metabolico complessivo

Da ciò derivano alcune conseguenze importanti per la pratica clinica:

- L’iperglicemia post-prandiale deve essere considerata un target del trattamento (con un obbiettivo posto a 140 mg/dl), al pari dell’emoglobina glicata e della glicemia a digiuno.

-Nei pazienti diabetici è necessario valutare, oltre all’emoglobina glicata, anche la glicemia post-prandiale; per fare ciò, è necessario effettuare in tutti i pazienti (anche non insulino-trattati) l’automonitoraggio domiciliare della glicemia – anche se, naturalmente, la frequenza e le modalità di tale automonitoraggio dovrà variare in base alle caratteristiche del paziente ed alla terapia praticata.

- Nella scelta della terapia farmacologica, dovranno essere considerati attentamente gli agenti maggiormente attivi sulla glicemia post-prandiale

- La scelta tra questi farmaci e quelli più attivi sulla glicemia a digiuno  dovrà essere compiuta tenendo conto anche dell’andamento delle glicemie domiciliari nel corso della giornata.

- Nella terapia insulinica del diabete di tipo 2, non si deve necessariamente preferire l’insulina basale; l’impiego di analoghi rapidi dell’insulina ai pasti dovrà essere preso in considerazione, almeno in una parte dei pazienti, sempre con la guida delle glicemie domiciliari.

Antonio Vetrano, diabetologo