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Il monitoraggio glicemico continuo (CGM):
Introduzione
Il monitoraggio glicemico
continuo (CGM) può essere a ragione considerato oggigiorno come un
importante strumento in grado di migliorare il controllo glicemico nei
pazienti in trattamento insulinico. Questa importante innovazione
tecnologica è stata inizialmente introdotta nella pratica clinica alcuni
anni orsono come uno strumento di analisi retrospettiva a breve termine
rivolto essenzialmente al personale medico coinvolto nella gestione e
nel trattamento dei pazienti diabetici. Tuttavia, l’evoluzione della
tecnologia è progredita negli ultimi anni fino all’approvazione di
sistemi di rivelazione della glicemia in grado di essere utilizzati in
tempo reale (in Real-Time), per prolungati periodi di tempo ed in
maniera prospettica. Analogamente, anche le pubblicazioni scientifiche
degli ultimi anni sembrano rispecchiare l’interesse e l’importanza
crescente su questo argomento. A differenza del tradizionale controllo
glicemico mediante reflettometro che consente un’estemporanea
misurazione della glicemia, il CGM consente la valutazione delle
fluttuazioni glicemiche del paziente, i trend di variazioni della
glicemia nel tempo e può essere utilizzato con successo per le modifiche
degli schemi di terapia individuale necessari per evitare le
iperglicemie o pericolose ipoglicemie con conseguente miglioramento del
controllo metabolico del paziente. In questo capitolo verranno descritti
i principi di funzionamento dei vari sensori oggi disponibili, le loro
limitazioni tecniche ed i principali campi di applicazione clinica.
Attualmente i sensori per il monitoraggio in continuo della glicemia
disponibili in Italia sono: il CGMS Gold ed il Guardian Real-Time della
Medtronic, il Glucoday S della A. Menarini Diagnostics ed il Seven Plus
della DexCom.
Limiti dei sistemi di
monitoraggio in continuo
I sistemi di monitoraggio
in continuo attualmente disponibili vengono definiti anche “minimamente
invasivi” e richiedono pertanto l’inserzione di un ago o una fibra per
microdialisi nel tessuto sottocutaneo per la misurazione del glucosio
interstiziale. A differenza della misurazione capillare o plasmatica
della glicemia, la determinazione del glucosio interstiziale può
accompagnarsi ad un ritardo specie in condizione di rapide variazioni
della glicemia come quelle successive all’assunzione di un pasto o
rapide ipoglicemie. Inoltre sono necessarie frequenti calibrazioni
quotidiane attraverso la misurazione della glicemia capillare per
ottenere un buon grado di accuratezza. È importante inoltre sottolineare
che anche gli attuali dispositivi approvati per la misurazione in
Real-Time vanno utilizzati come suggerito falla FDA in associazione al
tradizionale controllo glicemico mediante reflettometro che rappresenta
pertanto ancora il principale strumento per un’appropriata decisione
terapeutica. Un altro aspetto è rappresentato dal tempo necessario per
la stabilizzazione del segnale del sensore una volta introdotto nel
tessuto sottocutaneo. Questo è dovuto al necessario processo di
equilibrio tra l’analita e la superficie del sensore; più breve è il
tempo di equilibro più velocemente il segnale del sensore raggiunge una
stabilità nel tempo. Dall’altro lato è necessario che il segnale si
mantenga stabile nel tempo dopo il suo inserimento nel sottocute; alcuni
sensori evidenziano una perdita di sensibilità del segnale nel tempo che
si accompagna ad una ridotta accuratezza del sistema rispetto alle
variazioni reali della glicemia. Questo è il motivo per cui si rendono
necessarie diverse calibrazioni quotidiane e l’utilizzo del sensore
debba essere limitato solo a qualche giorno. Infine un limite importante
è rappresentato dal fatto che l’operatività dei sensori è limitata a 2 –
7 giorni, periodo che non è sufficiente, specie in pazienti con diabete
instabile, per definire i profili glicemici quotidiani e notturni in
maniera accurata. Per il clinico, ma soprattutto per il paziente, una
condizione critica e necessaria è rappresentata dal fatto che il CGM sia
in grado di evidenziare una rapida riduzione della glicemia
(2-3mg/dl/min) soprattutto in corso di ipoglicemia. I nuovi
dispositivi in Real-Time con misurazioni frequenti della glicemia
interstiziale abbinati ad allarmi programmabili per rapide escursioni
glicemiche nell’ambito dell’ipoglicemia rappresentano un’ulteriore
evoluzione tecnologica riguardo alla sicurezza clinica di questi
dispositivi.
Accuratezza ad
affidabilità degli attuali sistemi CGM
L’accuratezza dei sistemi
CGM dipende da un lato dal fisiologico ritardo “lag-time” rispetto alla
misurazione della glicemia capillare e dall’altro dai problemi inerenti
alla calibrazione del sistema. È stato dimostrato infatti che variazioni
rapide della glicemia non avvengono contemporaneamente anche a livello
interstiziale, ma esiste un ritardo variabile da alcuni secondi fino a
circa 15 minuti. Oltre ai parametri fisiologici (flusso ematico,
equilibrio del glucosio attraverso la barriera capillare endoteliale
influenzata dall’utilizzazione periferica del glucosio) alcuni aspetti
relativi ai dispositivi possono influenzare il ritardo tra il glucosio
interstiziale e la glicemia plasmatica ( frequenza di campionato,
dimensioni del sensore, velocità di perfusione nella microdialisi,
ecc.).
Questo ritardo sembra
piuttosto costante ed indipendente da aumenti o diminuzioni nelle
concentrazioni del glucosio o dell’insulina ematici. In generale gli
errori conseguenti al “lag-time” possono essere minimizzati grazie ad
appropriati algoritmi matematici e quelli relativi alle differenze nella
glicemia conseguenti al gradiente plasma/interstizio mediante ripetute
calibrazioni. Un recente studio ha valutato l’accuratezza clinica di 4
diversi strumenti in un gruppo di soggetti in condizioni di euglicemia
ed ipoglicemia durante clamp evidenziando come la differenza
relativa media rispetto al sistema di riferimento risulti
sostanzialmente simile nei diversi dispositivi e pari a circa il 15%.
Applicazioni cliniche
dei sistemi di monitoraggio in continuo (CGM)
Una delle principale
applicazioni cliniche dei sistemi CGM è rappresentata da un’analisi
retrospettiva dei risultati che consente di raccogliere informazioni di
tipo qualitativo e permette di riconoscere alcuni “trend” (variazioni
della glicemia) ricorrenti nel singolo paziente che sfuggirebbero ad una
valutazione tradizionale del profilo glicemico. Con i più recenti
sistemi Real-Time con visualizzazione immediata dei valori glicemici e
un sistema di allarmi per la ipo – e la iperglicemia, sono invece
possibili adattamenti terapeutici e provvedimenti correttivi
estemporanei, configurando quindi uno strumento prevalentemente tarato
sulle esigenze del paziente. Su questa base è pertanto possibile
separare le possibili indicazioni cliniche del CGM, distinguendo in uso
retrospettivo holter-like ed uno Real-Time.
Da
Collana Editoriale AMD
Aggiornamenti 2010
Direttore Scientifico: Carlo B.Giorda
Estratto a cura di Andrea Tatavitto,diabetologo
Con
la collaborazione di Concetta Sacco
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