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CGM E
Controllo metabolico: Gravidanza ,Sistemi Real Time
I possibili
vantaggi dell’utilizzo del CGM in pazienti con diabete gestazionale
sono rappresentati dalla possibilità di raggiungere un target
normoglicemico, iniziare o aggiustare la terapia insulinica, migliorare
il profilo glicemico delle pazienti e ridurre di conseguenza il rischio
di complicanze fetali legate al parto. In uno studio in pazienti con
diabete di tipo 1 e 2 pre-gestazionale l’utilizzo del monitoraggio per 7
giorni durante ciascun trimestre di gravidanza ha evidenziato come
durante le prime 8 settimane di gestazione il tempo trascorso in
euglicemia (70-140 mg/dl) risultasse pari a solo 12 ore al giorno e,
nonostante l’intervento di un team multidisciplinare ed un protocollo
intensivo, il risultato al termine della gravidanza aumentasse a 16 ore
al giorno. Inoltre, durante le fasi critiche dell’organogenesi le
pazienti con diabete di tipo 2 trascorrevano in condizioni di
iperglicemia un tempo paragonabile a quello delle pazienti con diabete
di tipo 1. È verosimile pertanto che, al di là della sua utilità
clinica, il CGM possa contribuire a definire nel prossimo futuro nel
dettaglio la reale condizione di normoglicemia della gravidanza e, come
conseguenza, suggerire in maniera più appropriata gli obiettivi
terapeutici necessari per condurre con successo a termine la gravidanza
nelle pazienti con diabete pre-gestazionale.
Controllo metabolico e sistemi
Real-Time
La disponibilità
di sistemi CGM in Real-Time consente al paziente di visualizzare il
valore di glicemia ed utilizzare nel tempo le informazioni ottenute con
vantaggi rispetto al tradizionale controllo domiciliare. Alcuni studi
hanno dimostrato che questo tipo di informazioni è in grado di
migliorare il tempo trascorso in condizioni di euglicemia e ridurre i
valori di HbA nel breve termine. Nel 2006 venne pubblicato un primo
studio che utilizzava il sensore in Real-Time (Guardian Real-Time,
Medtronic) da Deiss et al. In una popolazione mista di pazienti adulti e
bambini con diabete di tipo 1 in controllo metabolico mediocre, al
termine di un periodo di osservazione di 3 mesi, si evidenziava una
significativa diminuzione della HbA (-1,1%) nel gruppo che utilizzava in
continuo il monitor glicemico rispetto a quello gestito con
autocontrollo glicemico tradizionale. Risultati intermedi erano
segnalati in un terzo gruppo, nel quale il monitor era applicato ad
intermittenza per 3 giorni ogni 2 settimane. Questo studio è stato il
primo a suggerire un effetti dose-risposta legato all’utilizzo del CGM
nel paziente diabetico. In particolare il 95% dei pazienti modificava il
regime insulinico terapeutico sulla base delle informazioni ottenute dal
monitoraggio in continuo.
Di particolare
importanza sia per la durata dello studio che per la consistenza del
campione esaminato appaiono gli studi pubblicati negli ultimi 2 anni.
Nel 2008 il Juvenil Diabetes Research Foundation (JDRF) CGM
Study Group ha pubblicato i risultati del maggior studio RCT svolto
in una popolazione mista di 322 adulti e bambini con diabete di tipo 1,
con diversi gradi di compenso metabolico, nel quale per un periodo di 6
mesi la gestione della terapia insulinico si basava sulle informazioni
ottenute da un sistema CGM Real-Time o mediante autocontrollo
domiciliare convenzionale. I partecipanti allo studio erano suddivisi i
3 fase di età (>25, tra 15-24 e tra 8-14 anni) e venivano mensilmente
valutati dallo staff medico. Il principale risultato dello studio, ha
evidenziato una riduzione significativa nel controllo glicemico e nell’
HbA rispetto al basale nella popolazione adulta (> 25 anni), mentre non
si osservavano differenze significative negli altri 2 gruppi più
giovani. Una successiva analisi evidenziava nel gruppo di età 8-14 anni
miglioramento significativo del controllo glicemico con un maggior
numero di soggetti che raggiungeva il target di HbA < 7% in assenza di
episodi di grave ipoglicemia. I dati relativi all’utilizzo del sensore
si sono rivelati come le informazioni più interessanti dello studio.
Infatti vi era una relazione diretta tra la durata dell’utilizzo del
monitoraggio glicemico ed il miglioramento del controllo metabolico. L’
83% dei pazienti adulti utilizzava infatti il sensore almeno per
6 giorni alla settimana rispetto l 30% nel gruppo 15-24 anni ed il 50%
nel gruppo più giovane. A conferma di tale risultato, l’utilizzo
quotidiano del sensore si associava a riduzioni di HbA sovrapponibili
nei 3 gruppi di pazienti.
Inoltre, è
interessante sottolineare che nel gruppo di pazienti adulti non si è
verificato un aumento degli episodi di ipoglicemia grave nonostante un
miglioramento dei valori di HbA.
Recentemente uno
studio dello stesso gruppo ha valutato l’efficacia del CGM Real-Time in
una popolazione di adulti e giovani diabetici nei quali il controllo
metabolico all’inizio dello studio risultava già ottimale (HbA <7%)
mediante uno studio della durata di 6 mesi. Nello studio erano valutati
non solo i valori di HbA ma anche il numero di episodi di ipoglicemia
grave ed il tempo trascorso con valori di glicemia <70mg/dl. I risultati
hanno evidenziato come nel gruppo che utilizzava il CGM i valori di
glicemia <70mg/dl si riducessero al 33% e quelli <60mg/dl addirittura
del 50% senza modifiche dei valori di HbA rispetto all’inizio dello
studio (6,4%). Al contrario, nel gruppo di controllo l’ HbA aumentava da
6,5 a 6,8% senza variazioni nella frequenza degli episodi di ipoglicemia
biochimica. In entrambi i gruppi infine la frequenza di episodi di
ipoglicemia grave risultava la metà rispetto agli episodi riscontrati
nel gruppo di pazienti in terapia intensiva del DCCT (62 eventi/100
pazienti/anno).
Le importanti
osservazioni di questi 2 studi sono state recentemente confermate da
Bode che ha dimostrato come la popolazione adulta di età > 25 anni i
benefici dell’utilizzo del CGM Real-Time si protraggono nel tempo anche
dopo un anno dall’inizio dello studio. In questi soggetti la frequenza
di episodi di gravi ipoglicemie risultava ulteriormente ridotta fino a
valori pari a 7 episodi/100 pazienti/per anno senza peraltro
peggioramenti del controllo metabolico, con valori di HbA invariati
rispetto all’inizio dello studio.
Da quanto emerso
appare evidente l’importanza che riveste l’aderenza all’utilizzo del
sensore del glucosio e a un suo utilizzo prolungato nel tempo da parte
del paziente diabetico. In affetti, come dimostrato da uno studio
anglosassone in cui il sensore (GlucoWatch Biographer, CGMS) e la sua
frequenza di utilizzo avvenivano in maniera occasionale, i vantaggi
legati a questi nuovi dispositivi possono risultare inefficienti per
migliorare il controllo metabolico rispetto al controllo glicemico
mediante reflettometro tradizionale.
Alberto Maran
Da Collana Editoriale AMD
Aggiornamenti 2010
Direttore Scientifico:
Carlo B.Giorda
Estratto a cura di Andrea
Tatavitto,diabetologo
Con la collaborazione di
Concetta Sacco
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