LA TERAPIA FARMACOLOGICA DELLE DISLIPIDEMIE NEL PAZIENTE METABOLICO

Diabete & Colesterolo

Quali sono i valori ottimali di colesterolo, colesterolo HDL, trigliceridi, nel paziente?

I valori ottimali per un paziente diabetico sono: colesterolo LDL<100 mg/dl, colesterolo HDL > 40 mg/dl (>50 nelle donne), trigliceridi < 150 mg/dl. Il diabete è considerato un equivalente del rischio della cardiopatia ischemica : essere diabetico comporta un rischio coronario simile all’aver un evento coronarico (maggiore del 20% a 10 anni), forse per la frequente associazione di fattori di rischio multipli; numerosi studi epidemiologici sostengono questa affermazione. Inoltre i diabetici hanno un maggior rischio di morte subito dopo o a distanza da un infarto e ciò giustifica un atteggiamento terapeutico preventivo più aggressivo. Gli obiettivi per il colesterolo LDL sono pertanto gli stessi che per i soggetti in prevenzione secondaria.

Quali sono i valori ottimali di colesterolo, colesterolo HDL, trigliceridi, nel paziente portatore di sindrome metabolica non diabetico

L’obiettivo per il colesterolo LDL nei pazienti con sindrome metabolica è dipendente dal rischio cardiovascolare assoluto a 10 anni del soggetto.

• Se il rischio è maggiore del 20 % l’obiettivo è <100 mg/dl, come in prevenzione secondaria  e nel diabete.
• Se il rischio è minore del 20 % l’obiettivo è < 130 mg/dl.

Nel trattamento delle alterazioni dei trigliceridi e del colesterolo HDL nella sindrome metabolica hanno particolare rilievo le modificazioni dello stile di vita volte a correggere il sovrappeso e l’insulino-resistenza.

Quale è il primo obiettivo della terapia ipolipemizzante? 

Sulla base dei risultati di numerosi studi di intervento controllati randomizzati il primo obiettivo per il trattamento della dislipidemia nel diabetico è il colesterolo LDL (indicazione di forza A). le prove sull’intervento sui trigliceridi e sul colesterolo HDL sono indirette e hanno forza C.

Quando va iniziata la terapia con statina?

Di regola la terapia farmacologica va iniziata dopo che sono stati messi in atto gli interventi sullo stile di vita. La terapia farmacologica va iniziata insieme all’intervento sullo stile di vita soltanto nei soggetti diabetici con malattia cardiovascolare clinica e valori di colesterolo LDL > 100 mg/dl. Nei pazienti diabetici privi di malattia cardiovascolare la terapia con statina si inizia se il colesterolo LDL  compreso fra 100 e 129 mg/dl possono essere trattati con più rigide norme igienico –dietetiche o con statine. I dati recenti degli studi HPS e CARDS  suggeriscono tuttavia che pazienti  diabetici di età > 40 anni con valori di colesterolo totale ≥135 traggono  giovamento dalla terapia con statina volta a ridurre di circa il 30% il colesterolo LDL, indipendentemente dai valori iniziali di LDL.

A che distanza di tempo si verificano i risultati e si fa il follow-up a obiettivo lipidico raggiunto?

Dopo aver instaurato una terapia farmacologica per la dislipidemia la verifica dei risultati si deve fare dopo un intervallo compreso fra le 4 e le 12 settimane. A obiettivo raggiunto il follow-up può essere eseguito con intervalli di 6-12 mesi.

Come si trattano i valori elevati di trigliceridi?

È noto che l’ipertrigliceridemia è un fattore di rischio cardiovascolare nel diabetico, tuttavia un solo studio di intervento ha dimostrato l’efficacia dei fibrati nel ridurre il rischio cardiovascolare in soggetti diabetici con queste caratteristiche : cardiopatia ischemica clinica, ipertrigliceridemia, bassi valori di colesterolo HDL, valori normali di colesterolo LDL. La strategia terapeutica si basa sui seguenti punti:

• Il buon compenso glicemico è molto efficace nel ridurre  i valori di trigliceridi e deve essere perseguito come primo obiettivo.
• Anche la modificazione dello stile di vita è molto efficace: sono indicati riduzione del peso corporeo, aumento dell’attività  fisica, riduzione dei carboidrati e dei grassi saturi e incremento di monoinsaturi, riduzione dell’apporto di alcool.
• L’intervento farmacologico specifico va sempre posposto all’ottenimento del compenso glicemico.      
• La terapia farmacologica (fenfibrato, gemfibrozil, acidi grassi poliinsaturi) è indicata per trigliceridemia > 400 mg /dl per ridurre il rischio di pancreatine. Una alternativa ai fenfibrati sono le statine ad alte dosi.
• Per trigliceridemie fra 200 e 400 l’utilizzo di terapia farmacologica è lasciato al giudizio clinico.

Come si trattano i bassi valori di colesterolo HDL?

Anche i bassi valori di colesterolo HDL sono un fattore di rischio cardiovascolare nel diabetico, ma aumentarli in modo significativo è estremamente difficile e non esistono studi di intervento controllati che abbiano dimostrato l’efficacia preventiva del loro aumento. L’intervento sullo stile (perdita di peso, aumento dell’attività fisica, cessazione del fumo) può aumentare il colesterolo HDL e deve sempre essere attuato. I fibrati possono aumentare il colesterolo HDL. Nella pratica l’intervento farmacologico con il fine di aumentare il colesterolo HDL è utilizzato molto raramente.

Da  Domande e Risposte in malattie metaboliche e diabetologiche

A cura di Carlo Giorda

Malattie metaboliche e diabetologia, Asl 8, Regione Piemonte,Chievi ( Torino)