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Valutazione della malattia
cardiovascolare asintomatica
Nei
pazienti diabetici, più che nei soggetti non diabetici, è importante per
una precisa valutazione del rischio cardiovascolare globale riuscire a
svelare l’eventuale presenza di forme subcliniche di malattia
cardiovascolare che sono molto più frequenti che negli individui non
diabetici. Pertanto, per la diagnosi della malattia cardiovascolare
subclinica e una migliore valutazione del rischio cardiovascolare, tutti
i soggetti diabetici devono eseguire, indipendentemente dal livello di
rischio, almeno 1 volta l’anno:
-
Esame polsi periferici e soffi
- ECG
a riposo (se età > 30 anni o durata > 10 anni o con macroalbuminuria)
-
Misurazione delle pressioni distali (Indice di Winsor: rapporto
pressione arteriosa
caviglia/braccio)
In
caso di negatività è opportuno ripetere tali esami dopo un intervallo di
tempo variabile per ciascun paziente (da 1 a 3 anni). Poiché le
indicazioni riguardanti gli approfondimenti diagnostici nei pazienti
diabetici ad alto rischio si basano su un consenso di esperti più che su
dati, va prevista, nel caso di implementazione delle linee guida, una
raccolta dati sull’uso delle indagini diagnostiche per valutare nel
tempo se le indagini proposte e le scadenze temporali suggerite siano
appropriate.
Riduzione del rischio cardiovascolare
(interventi, obiettivi e strategie)
Terapia non farmacologica
La
terapia non farmacologica è il cardine della terapia sia del diabete che
della prevenzione cardiovascolare. Essa si basa su tre interventi
distinti sullo stile di vita, che riguardano l’alimentazione, l’attività
fisica e l’abitudine al fumo. Gli obiettivi e le strategie relative a
questi interventi sono uguali sia nella prevenzione primaria delle
malattie cardiovascolari che in quella secondaria e si basano su
evidenze scientifiche ormai consolidate.
A)
Alimentazione
I
principi su cui basare una corretta alimentazione per il paziente
diabetico devono tendere non solo al controllo della glicemia ma anche
alla migliore correzione possibile di tutti i fattori di rischio
cardiovascolare.
Paziente sovrappeso / obeso e/o con adiposità addominale
Obiettivi
Raggiungere e mantenere un
IMC
≤
25Kg/m2
o
almeno una riduzione ponderale
di 5
–10 Kg
Strategie
La
riduzione ponderale deve essere ottenuta producendo un deficit calorico
di 300-800 Kcal al giorno, a sua volta ottenuto diminuendo l’apporto
calorico della dieta ed aumentando l’attività fisica.
Paziente normopeso senza adiposità addominale
Obiettivo :
Mantenere il peso corporeo
Strategia : Dieta
isoenergetica
Sia
per il paziente normopeso che per quello in sovrappeso / obeso è
necessario considerare con attenzione anche la qualità della dieta, le
cui caratteristiche generali, sulla base delle evidenze sperimentali.
B)
Attività fisica
Anche
per l’attività fisica ci sono ormai evidenze sperimentali che ne
dimostrano i benefici, sia in termini di mortalità cardiovascolare che
totale, anche indipendentemente dagli effetti sulla riduzione ponderale.
Obiettivo
Almeno
30 minuti di esercizio fisico aerobico di moderata intensità
possibilmente tutti i giorni e comunque non meno di 3/4 volte la
settimana (cammino a passo svelto, ciclismo in piano o bici da camera,
ginnastica, nuoto, ballo o giardinaggio). Se il paziente desidera
effettuare attività fisiche più intense, sempre di tipo aerobico, è
necessario valutare eventuali controindicazioni e modulare dieta e
terapia farmacologica. In questo caso può essere indicata l’esecuzione
di un Ecg da sforzo preliminare anche nei soggetti con rischio
cardiovascolare non elevato.
C)
Fumo di sigarette
Obiettivo :Abolizione
del fumo
Strategie :
motivazione del paziente e della famiglia
Compenso metabolico
Obiettivi:
1)
Controllare l’iperglicemia non solo a digiuno ma anche nel periodo
post-prandiale
Valori
di riferimento dei parametri del controllo glicemico
Parametri Ottimali*
Accettabili**
Glicemia a digiuno (mg/dl)
80-120 < 140
Glicemia due ore dopo i pasti (mg/dl)
120-160 < 180
Glicemia prima di andare a letto (mg/dl)
100-140 < 160
HbA1c (%)
≤ 7.0
≤
7.5
*
Ottimali: da perseguire negli individui in cui l’età del paziente e/o le
sue condizioni cliniche consentano di porsi l’obiettivo di prevenire lo
sviluppo o ritardare la progressione delle complicanze.
**
Accettabili: da perseguire negli anziani e negli individui in cui le
condizioni cliniche consentono soltanto di porsi l’obiettivo di minima
di evitare l’insorgenza di iperglicemie sintomatiche o di ipoglicemie
2)
Cercare di minimizzare il rischio di ipoglicemia
Nel
perseguire il controllo glicemico ottimale si deve prestare attenzione a
non esporre il paziente, specie se anziano o con complicanze
cardiovascolari, al rischio di ipoglicemie e, più in generale,
all’instabilità glicemica che può agire come fattore scatenante di
eventi cardiovascolari
L’importanza dei lipidi
L’importanza della riduzione del colesterolo LDL nella prevenzione
cardiovascolare è suffragata da studi di intervento effettuati anche in
pazienti diabetici (in genere sottogruppi di studi non specifici per il
diabete). Per i diabetici è inoltre da sottolineare l’importanza della
riduzione dei trigliceridi e/o dell’aumento delle HDL, come evidenziato
da studi recenti.
Obiettivi
1) LDL
colesterolo< 115 mg/dl** o Colestesolo Totale < 190 mg/dl
2)
Trigliceridi < 150 mg/dl
HDL
colesterolo > 40 mg/dl
Terapia specifica per la prevenzione secondaria
Il
rischio cardiovascolare del paziente diabetico che ha già avuto un
evento è sicuramente elevato. Pertanto, per cercare di ridurre il più
possibile tale rischio, è necessaria una terapia sia non farmacologica
che farmacologica particolarmente intensiva nei confronti dei vari
fattori di rischio cardiovascolare.
LINEE GUIDA PER LA PREVENZIONE
CARDIOVASCOLARE
NEL PAZIENTE DIABETICO
Da
www.siditalia .it
Estratto a cura di Antonio Vetrano ,
diabetologo |
