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Obesità, insulino-resistenza ed esercizio fisico nel bambino
L’obesità è la patologia che le
società moderne si trovano oggi a dovere affrontare. Il WHO parla di una
sorta di epidermia con più del 20% della popolazione affetta in molti
Paesi occidentali. I bambini e gli adolescenti non sono risparmiati da
tale fenomeno. Nei Paesi occidentali si calcola che 20-40 bambini e
adolescenti su 100 siano in sovrappeso o obesi. Uno studio recente
condotto in Italia ha evidenziato come già dalla prima infanzia
l’obesità sia un problema dilagante: bambini con un’età compresa fra 2 e
6 anni, presentano un eccesso ponderale nel 32% dei casi, con una
maggior prevalenza al sud rispetto al nord Italia. L’obesità riflette il
profondo cambiamento che è avvenuto nelle società industrializzate a
partire dalla metà dello scorso secolo. Per la prima volta nella storia
dell’uomo l’attività fisica e conseguentemente la spesa energetica sono
state drasticamente limitate nella vita lavorativa di tutti i giorni.
seguendo la specie umana le leggi della termodinamica, un aumento
introito di calorie accoppiato con un ridotto dispendio energetico ha
portato nell’organismo umano a un incremento dei depositi di energia
sotto forma di grasso corporeo, i.e., obesità. L’aumento introito
calorico e il ridotto dispendio di energia non possono completamente
spiegare “l’epidermia” dell’obesità. In una condiziona di eccessivo
accumulo di adipe i meccanismi omeostatici dell’organismo avrebbero
dovuto compensare con una riduzione dell’appetito e un aumento della
spesa energetica. Il problema è proprio qui-. Non vi è un equilibrio tra
i sistemi volti a ridurre tali depositi. È oggi evidente, anche se
ancora non completamente chiaro, che durante l’evoluzione della specie
umana si sono selezionati quei geni che permettono all’organismo di
sopravvivere in condizioni di scarso apporto alimentare.
Probabilmente esistono molti
meccanismi endogeni che permettono di contrastare la carestia alimentare
tramite il risparmio e l’accumulo delle poche calorie introdotte, ma
pochissimi volti a contrastare l’obesità, essendo l’eccessivo apporto di
cibo qualcosa di molto raro nei millenni passati. Appare quindi chiaro
che la conoscenza completa dei fini meccanismi che regolano l’apporto
calorico permetterà di arrivare a nuovi approcci terapeutici
dell’obesità. Numerose sono le conoscenze acquisite negli ultimi anni
riguardo ai meccanismi di controllo dell’appetito e della spesa
energetica. Senza entrare nel merito di tali nuove conoscenze, che
esulano dagli scopi della presente nota, basterà dire che da questa
intensa ricerca si spera di poter arrivare presto a farmaci in grado di
interferire con questi sistemi. Fino a quel momento per contrastare
“l’epidermia” dell’obesità gli unici strumenti a nostra disposizione
rimangono l’incentivo a un’alimentazione corretta e a un’attività fisica
costante, con lo scopo di ripristinare quell’equilibrio energetico,
mantenuto da una serie di meccanismi omeostatici che si sono affinati
nel corso dell’evoluzione.
L’obesità non è un problema estetico,
ma strettamente medico. Nell’adulto l’eccesso di adipe è associato a un
aumentato rischio di sviluppare patologie cerebro-e cardiovascolari,
respiratorie, articolari e anche neoplastiche. L’obesità ha portato ad
un drammatico aumento dell’incidenza del diabete tipo 2, che di per sé
comporta un’aumentata morbilità e mortalità. L’obesità riduce
l’aspettativa di vita di 7 anni. Sorprendentemente nella storia
dell’umanità si prevede che le prossime generazioni di bambini vivranno
meno dei loro genitori. In età pediatrica l’epidermia dell’obesità ha
portato all’insorgenza nel bambino di una serie patologie un tempo di
esclusivo appannaggio dell’adulto. Il diabete mellito tipo 2 in passato
definito diabete dell’età adulta perché riguardante soltanto questa
fascia d’età, è diventato una realtà comune anche fra i bambini e gli
adolescenti e etnie ad alto rischio ( Ispanici,Afro Americani), ma non
in Italia, dove fortunatamente la percentuale di diabete tipo 2 fra i
bambini e adolescenti obesi rimane inferiore all’1%. La sindrome
metabolica in età pediatrica appare invece un problema preoccupante in
Italia così come in altri Paesi industrializzanti. Condizione
caratterizzata dalla presenza simultanea di un cluster di fattori di
rischio per malattie cardiovascolari ( obesità, alterata tolleranza ai
carboidrati, dislipidemia, ipertensione arteriosa), si associa a
un’aumentata mortalità nell’adulto.
Nel bambino non sono ancora
completamente noti quali e di che entità saranno gli effetti nella vita
adulta di un’insorgenza precoce di tale condizione. Rimane preoccupante
il fatto che in Italia circa il 25% di bambini e adolescenti obesi siano
affetti da sindrome metabolica.
L’insulino-resistenza ha un ruolo
centrale nella comorbidità dell’obesità. L’insulino-resistenza può
essere definita come la ridotta capacità dell’insulina di promuovere
l’utilizzo periferico e sopprimere la produzione epatica di glucosio.
L’organismo reagisce alla minore sensibilità all’insulina semplicemente
aumentandone la secrezione. Questa risposta “compensatoria” permette di
ristabilire l’equilibrio, anche se a prezzo di una concentrazione più
alta di insulina nel plasma ( iperinsulinismo). Tra obesità e alti
livelli di insulina circolante esiste una stretta correlazione. Anche se
non tutti i soggetti obesi sono insulinoresistenti e non tutti quelli
insulinoresistenti sono obesi, è accertato che l’eccesso ponderale
riduce la sensibilità all’insulina dei tessuti periferici. La ridotta
sensibilità all’insulina è un ben noto fattore di aumentato rischio per
malattie cardio- e cerebrovascolari. L’insulino- resistenza, elemento
patogenetico centrale della sindrome metabolica,e la sindrome metabolica
stessa, sono strettamente correlate in studi trasversali e longitudinali
all’inattività fisica. Da lavori di fisiopatologia è noto che l’attività
fisica costante ha effetti positivi sull’omeostasi glucidica e sulla
sensibilità insulinica, attraverso una serie di meccanismi quali
aumentata espressione del trasportatore cellulare di glucosio ( GLUT4),
aumentata espressione e/o attività delle proteine coinvolte nella
traduzione del segnale del recettore dell’insulina, aumento della
glicogenolisi nel muscolo scheletrico. Nonostante si pensi che l’effetto
benefico dell’esercizio fisico sulla sensibilità insulinica sia il
risultato dell’effetto combinato di un aumento della massa magra e una
riduzione della massa grassa, è stato dimostrato che l’attività fisica
di per se altera la sensibilità insulinica indipendentemente da
variazioni nella composizione corporea.
Cardiovascular fitness
(CV fitness) è un termine utilizzato
nei lavori scientifici per definire la performance fisica di un soggetto
durante un test da sforzo. CV fitness può essere misurato oggettivamente
in ambulatorio, indicando qual è il livello abituale di attività fisica
del singolo individuo. Nell’adulto, bassi livelli di CV fitness, in uno
studio longitudinale condotto su un campione ampio di soggetti seguiti
per 10 anni, sono un fattore di rischio per mortalità cardiovascolare,
di pari grado al rischio conferito da diabete, ipercolesterolemia,
ipertensione arteriosa. Bassi livelli di attività fisica nell’adulto
sono strettamente associati con l’insulino-resistenza e con la
probabilità di avere la sindrome metabolica. Parimenti l’allenamento
migliora l’insulina-resistenza e il cluster di fattori di rischio
cardiovascolare che definiscono la sindrome metabolica.
Divenendo l’obesità in età pediatrica
un problema dilagante in molti Paesi industrializzati, una seria di
lavori scientifici ha analizzato la relazione esistente fra attività
fisica, insulinoresistenza e sindrome metabolica nei bambini e
adolescenti. Uno studio condotto su un’ampia popolazione di bambini e
ragazzi di differenti Paesi europei ha evidenziato come bassi livelli di
attività fisica siano associati già in età pediatrica con un aumentato
rischio cardiovascolare. Gli autori definiscono il rischio
cardiovascolare tramite uno score, un punteggio che tiene conto di
pressione arteriosa, trigliceridi, rapporto colesterolo
totale/colesterolo HDL, insulino-resistenza, somma di 4 pliche cutanee,
CV fitness. La relazione fra rischio cardiovascolare e attività fisica
trovata nello studio è indipendente dal grado di adiposità ed è simile
per i bambini magri e per i bambini con un eccesso ponderale. Emerge
quindi da tale studio che l’attività fisica non è semplicemente un
metodo per contrastare l’obesità, ma è di per sé, indipendentemente dal
grado di adiposità, un fattore protettivo nei riguardi del rischio
cardiovascolare.
Da nostri dati relativi a uno studio
trasversale, emerge come in bambini prepuberi con obesità severa,
l’insulino-resistenza sia inversamente correlata con i livelli di CV
fitness. Tale correlazione è indipendente dal grado di obesità e
adiposità misurato con DEXA, dall’età e dal sesso. L’associazione fra
bassi livelli di esercizio fisico e insulinoresistenza si instaurerebbe
quindi precocemente, già nei bambini prepuberi, indipendentemente dal
grado di obesità. Ciò suggerisce che l’esercizio fisico ha un’azione
direttamente sulla sensibilità insulinica e che un’attività fisica
costante è in grado di migliorare l’insulino-resistenza, elemento
patogenetico centrale nella sindrome metabolica, indipendentemente dal
calo ponderale.
A conferma di ciò 2 studi americani
riportano come in bambini obesi e normopeso l’esercizio fisico,
strutturato in programmi di allenamento è in grado di migliorare
l’insulino-resistenza indipendentemente da variazioni del BMI. Nella
pratica clinica quindi fin dalla prima infanzia la sedentarietà deve
essere combattuta, l’attività fisica spontanea durante la giornata, in
associazione all’esercizio fisico organizzato, fortemente incoraggiata.
Nel bambino, per sedentarietà, si
intende fondamentalmente un tempo eccessivo trascorso davanti al video
(televisione, computer, videogame). Oltre a comportare un ridottissimo
consumo energetico, “l’abuso di video” comporta un aumento
dell’assunzione di calorie, conseguente al consumo di fuori pasto.
La televisione comporta anche
l’esposizione a messaggi pubblicitari che promuovono prodotti alimentari
di rado salutari. Negli U.S.A. i programmi dedicati ai bambini prevedono
10 spot ogni ora relativi a snack e bevande, il doppio rispetto ai
programmi dedicati agli adulti.
Nel bambino o adolescente obeso
modificazioni dello stile di vita, riassunte nei tre punti riportati
nella tabella, volte ad aumentare la spesa energetica, sono in grado di
contrastare l’obesità.
In conclusione, fino a quando la
ricerca scientifica non troverà sostanze farmacologiche in grado di
intervenire sui meccanismi omeostatici, che si sono selezionati nel
corso dell’evoluzione con il fine far sopravvivere l’uomo in condizioni
di scarso apporto alimentare, l’esercizio fisico abbinato ad
un’alimentazione corretta sono gli unici strumenti a nostra disposizione
per contrastare l’epidermia dell’obesità.
Nell’adulto l’attività fisica riduce
la mortalità per malattie cardiovascolari. Nel bambino l’inattività
fisica si associa ad un aumentato rischio per malattie cardiovascolari.
Già nella prima infanzia la sedentarietà deve essere combattuta;
l’attività fisica spontanea durante la giornata in associazione
all’esercizio fisico organizzato vanno fortemente incoraggiate.
Claudia
Brufani
Marco
Cappa
Da
DIABETEINMOVIMENTO - numero 10,aprile 2007, anno 5 |
