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“QUANDO LA MANO SOPPIANTA IL PIEDE”,

ovvero relazioni tra disturbi articolari e diabete!!

Dottor Giuseppe Internullo

Specialista in Chirurgia della Mano.

Azienda Ospedaliera Gravina, Caltagirone.

internullo.g@virgilio.it

Si ritiene ormai da parecchio tempo che il diabete possa essere responsabile di alcune affezioni dell’apparato locomotore: la nevralgia crurale e l’artropatia nervosa del piede ne sono gli esempi più classici. In effetti è probabile che il diabete giochi solo un ruolo secondario nella comparsa della nevralgia crurale dei diabetici,e in effetti l’ortopedico vede molto raramente delle artropatie nervose dei piedi. Sembra, al contrario, che si ignori ancora troppo spesso, una manifestazione molto più frequente , molto facile da inquadrare, ma ignorata, e che si potrebbe chiamare “LA MANO DIABETICA” come ha proposto Jung, chirurgo della mano, che l’ha descritta nel 1971.

Lo studio delle mani nei diabetici permette frequentemente di riscontrare un’atrofia dei muscoli dei tessuti superficiali, talvolta associata ad una contrattura in flessione delle metacarpofalangee e delle interfalangee prossimali e distali. La contrattura è tanto più frequente quanto più il diabete è di vecchia insorgenza. La velocità di conduzione nervosa del mediano e dell’ulnare è spesso rallentata. La metà dei diabetici presentano un fastidio all’estensione delle dita, ma l’insorgenza progressiva e il carattere limitato dell’atteggiamento viziato, spiegano il motivo per cui i malati in genere non si lamentano.

L’associazione con la neuropatia è molto significativa, senza che il legame di causa effetto possa essere dimostrato. Spesso con un migliore equilibrio del diabete si ottiene un miglioramento del disturbo. Spesso nei bambini affetti da diabete insulino-dipendente si osservano un ispessimento della cute delle dita associata ad una contrattura in flessione delle metacarpofalangee ed interfalangee.  Anche in questo caso le alterazioni del trofismo sono tanto più frequenti, quanto più il diabete è di vecchia data. Non è raro il riscontro di una riduzione di statura del giovane paziente e non si osservano alterazioni radiologiche delle superfici articolari. Si tratta di una capsulite rettratile spesso associata ad un’ispessimento e accorciamento dei tendini flessori, che ricorda clinicamente l’aspetto della sclerodermia o dell’algodistrofia.

Vi sono diverse patologie banali che possono essere associate al diabete mellito.

Circa il 25% dei malati affetti da malattia di Dupuytren sono diabetici. La malattia presenta due caratteristiche: la predominanza maschile è molto meno marcata, contrariamente di quanto accade al di fuori del terreno diabetico, le lesioni si localizzano più frequentemente al 3° e 4° dito piuttosto che al 4° e 5°, come avviene nelle altre forme eziologiche. Il dito a scatto è caratterizzato da una difficoltà all’estensione del dito che, sforzandolo, cede bruscamente con una specie di scatto. E’ frequentemente dovuto ad un nodulo tendineo situato in corrispondenza della articolazione metacarpofalangea, che rende difficile lo scorrimento tendineo. La sindrome del Tunnel Carpale pone un problema pratico di difficile inquadramento. La frequenza del diabete è predominante fra le varie forme eziologiche, ma è difficile differenziare la componente dovuta alla neuropatia metabolica da quella dovuta alla compressione meccanica a livello del carpo. L’interessamento bilaterale e simmetrico dei nervi mediano ed ulnare depone a favore di una origine metabolica.

L’accentuazione della riduzione della velocità di conduzione nervosa a livello del polso è un argomento in favore di una compressione locale. Il mediano interessato dalla nevrite è più sensibile, bisogna ricordare che quasi tutto il contigente neurosimpatico della mano è trasportato dal nervo mediano. Si esita spesso di intervenire sul polso di un diabetico, tanto più che si tratta di un terreno favorevole per un’algodistrofia post-operatoria. Le infiltrazioni di cortisone sono da sconsigliare per quanto collegabile con il diabete ma anche il cortisone nel nostro corpo si precipita sotto forma di sale e ha una azione corrosiva sui tendini esponendo al rischio di lesioni secondarie dei tendini flessori. Per maggiori informazioni su la correlazione tra diabete e le malattie della mano è possibile rivolgersi all’Unità Operativa di Ortopedia e Traumatologia dell’Ospedale Gravina di Caltagirone telefonando allo 0933-39313, 39111. Altre patologie associabili al diabete mellito che possono colpire l’arto superiore sono la periartrite della spalla (che è cinque volte più frequente nei diabetici che nella popolazione generale  e si osserva soprattutto nei casi di diabete insulino-dipendente), la polientesopatia iperostosante dismetabolica (corrisponde a una forma particolare di ossificazione che interessa soprattutto la parte anteriore-destra del rachide dorsale, ma che può interessare tutto lo scheletro anche la mano e l’avambraccio). Un difetto del metabolismo del collagenepotrebbe essere il denominatore comune della maggior parte delle manifestazioni descritte. Ciò potrebbe spiegare anche l’altra associazione classica, la microangiopatia, poiché questa è dovuta ad un ispessimento del collageno della membrana basale.

In questa ipotesi patogenetica, la neuropatia sarebbe una conseguenza dell’interessamento dei vasa nervorum. Ma la teoria di un interessamento diretto dovuto all’alterazione metabolica glucidica a livello del nervo ha i suoi sostenitori.  Quindi la mano diabetica trarrebbe beneficio più da un riequilibrio del diabete che non dagli antinfiammatori. Il trattamento si basa su una perseveranza delle cure mediche e fisioterapiche (come i Campi Elettro Magnetici Pulsati, usati più ore al giorno) e ricordo una massima prudenza nell’uso di corticoterapia orale, sconsigliandola  nell’uso infilitrativo per quanto già detto. Segnalo che la terapia chirurgica permette una risoluzione definitiva del problema in moltissimi casi.