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IL “FOLLOW-UP” DEL DIABETICO
CHE LAVORA
La malattia
diabetica è stata definita malattia sociale, per il numero elevato e
crescente di soggetti colpiti, per l’interessamento di tutte le età, per
l’ereditarietà, per la lunga durata, per le complicanze, molte delle
quali fortemente invalidanti e per le possibili influenze del lavoro
nella genesi e nel decorso non solo della malattia, ma anche delle
stesse complicanze. Tutto questo impone notevole necessità igieniche e
terapeutiche come controlli medici, ospedalizzazioni frequenti e
prestazioni varie di assistenza. Il tutto con imponente onere economico
e con altrettanto imponente complesso di problemi per la collettività. I
problemi medico sociali che questa malattia presenta possono essere
diversi. Uno degli aspetti più interessanti riguarda il mondo del
lavoro. Dal momento che nella maggior parte dei casi i diabetici, sono
soggetti fra i 40 e i 60 anni di età, cioè in piena attività lavorativa,
è comprensibile l’interesse per l’epidemiologia del diabete nel mondo
del lavoro. Si tratta di uno studio di notevole difficoltà in quanto la
non obbligatorietà della denuncia della malattia da parte dei medici
curanti impedisce il riscontro preciso di quanti ammalati esistono in un
dato periodo di tempo e la reale incidenza della forma morbosa in un
determinato gruppo di lavoro. Per ciò che concerne l’influenza che
l’ambiente di lavoro ha sulla malattia diabetica, a mio giudizio, due
sono gli aspetti più interessanti:
a)
l’influenza che l’ambiente di lavoro può
esercitare sul controllo della malattia;
b)
il ruolo che certe attività (sistemi di
lavoro, talune intossicazioni professionali) possono avere nel provocare
alterazioni della tolleranza agli idrati di carbonio in certe categorie
di lavoratori o nell’evidenziare forme cliniche della malattia.
Per quanto
riguarda l’influenza che l’ambiente di lavoro può avere sull’andamento
del diabete è ben noto come i lavori cosiddetti “sedentari” possono
influire negativamente sul controllo metabolico dei soggetti affetti,
poiché l’attività fisica esercita una azione favorevole
sull’utilizzazione periferica del glucosio, sulla secrezione insulinica
e sensibilità all’insulina esogena nei soggetti in terapia insulinica.
Quindi sarà molto importante, consigliare a queste persone
delle attività ricreative che impegnano una certa attività muscolare
durante il tempo libero. Non si deve dimenticare però che l’esercizio
fisico eccessivo, come avviene per certe categorie di lavoratori
(facchini, braccianti, scaricatori ecc..), può avere un effetto negativo
sul controllo metabolico. Queste attività lavorative, cosiddette
“pesanti”, determinano un dispendio energetico elevato cui l’organismo
diabetico, in carenza di effetto insulinico, non può far fronte.
Nell’attività
muscolare bisogna considerare anche la sua regolarità, in pazienti che,
a causa del loro lavoro attuano l’attività muscolare discontinuamente
bisogna fare molta attenzione nell’adattare la terapia dietetica
e medicamentosa a seconda del consumo e del fabbisogno energetico. I
frequenti sbalzi glicemici di questi diabetici, le loro oscillazioni
ponderali rapportate al variare del consumo energetico, non possono a
lungo andare non influire sfavorevolmente sulla prognosi a distanza
della malattia. Anche il lavoro per turni nelle fabbriche a ciclo
continuo o in alcuni ambienti di lavoro (ospedali, ferrovie ecc), può
avere conseguenze estremamente dannose. In tali condizioni, infatti,
specie nei diabetici in trattamento insulinico, si incontrano difficoltà
talora insuperabili per una regolare distribuzione dei pasti e una
corretta somministrazione della terapia. È noto a tutti quanto sia
importante adeguare sempre quantitativamente la razione alimentare
giornaliera e la sua distribuzione, così come anche la somministrazione
della terapia nell’arco delle 24 ore. Ciò in rapporto al dispendio
energetico di base e alle esigenze richieste dal tipo di lavoro svolto,
secondo un ritmo regolare, facendo del soggetto diabetico che lavora
quasi uno stereotipo costante. Questo, chiaramente, non lo si può
ottenere nei lavoratori turnisti o in altre categorie come per esempio:
nei rappresentati di commercio, sottoposti a spostamenti continui
dell’orario e del ruolo di lavoro. In questa categoria di lavoratori và
anche tenuto presente l’effetto dannoso che deriva all’organismo dal
perturbamento dei bio-ritmi delle secrezioni endocrine legati all’evento
luce-buio e al ritmo sonno-veglia, come ormai chiaramente dimostrato da
numerosi autori. L’ambiente di lavoro può inoltre essere responsabile di
disordini psico-emotivi, specie nelle lavorazioni a catena o anche
semplicemente per contrasti che si possono verificare nell’ambiente di
lavoro. Tutto questo può causare degli stati d’ansia anche nei soggetti
normali, a maggior ragione nei diabetici che frequentemente sono degli
ansiosi per loro natura, per una situazione psicologica particolare di
malati cronici e per la instabilità metabolica dovuta alle oscillazioni
glicemiche. Quindi i ritmi di lavoro, i fattori ambientali e tutto ciò
che è negativamente legato all’ambiente di lavoro, possono intervenire
sull’equilibrio metabolico dei pazienti attraverso reazioni
psico-emotive che si traducono in perturbazioni neuro-endocrine a tipo
di stress ricorrente. Questo rapporto tra fattori psico-emotivi e loro
effetti sull’omeostasi glucidica del diabetico costituisce un esempio di
“Correlazione psico-somatica”. È ben nota l’importanza dell’impegno del
Snc (corteccia cerebrale, ipotalamo, ecc…) nella regolazione del
metabolismo glucidico. Il meccanismo attraverso il quale l’evento
psico-emotivo interferisce nella regolazione glucidica è molto complesso
e vi intervengono numerosi fattori fisiopatogenetici, di cui alcuni noti
altri ancora oscuri. Anche le stesse lievi crisi ipoglicemiche
secondarie dovute talvolta alle brusche variazioni dell’attività fisica
o a un improvviso aumento dell’esercizio fisico possono provocare
squilibri neuro-endocrini analoghi. Ritengo però, a questo proposito,
che sia doveroso sottolineare l’importanza che le crisi ipoglicemiche,
anche se lievi e transitorie, possono avere per le conseguenze a cui
danno luogo non solo nell’interessato, ma anche nella comunità, allorché
questi soggetti sono addetti a posti di responsabilità collettiva;
intendo riferirmi a quelle persone adibite al controllo di impianti
industriali grossi e importanti, alla guida di mezzi di trasporto
pubblici, etc. Si deve inoltre ricordare l’importanza dei disturbi della
refrazione, così frequenti nei soggetti diabetici, specie in trattamento
insulinico. È chiaro quindi che bisogna evitare in maniera assoluta di
inserire tali persone in attività lavorative non adatte al loro stato di
malattia. Infine, considerando alcuni fattori di rischio individuali
legati al tipo ed all’ambiente di lavoro, bisogna
evitare tutti quei motivi che, in determinate condizioni, possono
danneggiare in modo specifico determinati organi e apparati
particolarmente vulnerabili nei soggetti diabetici, ad esempio il freddo
umido per la microcircolazione ai piedi, gli ambienti rumorosi perché
possono aggravare una ipoacusia frequentemente presente, il rischio di
saturnismo, l’uso della fiamma ossidrica, della saldatura autogena per
la facilità con cui può provocare alterazioni a carico del
cristallino, come pure si dovrebbe evitare che il personale sanitario e
parasanitario affetto da diabete mellito sia esposto al contagio di
particolari malattie infettive (TBC, virus epatite ecc..). Molto
complesse e molto spesso controverse sono le ipotesi che l’ambiente di
lavoro e determinate professioni possano avere nell’evidenziare un
dismetabolismo glicidico. È nota a tutti la maggiore incidenza della
malattia diabetica in quelle categorie di persone addette a lavori
leggeri o sedentari (impiegati,professionisti, casalinghe, commercianti,
insegnanti ecc) questo verosimilmente è dovuto al fatto che l’inattività
fisica gioca un ruolo negativo sia per ciò che riguarda l’utilizzazione
periferica, sia per la secrezione insulinica. Se poi si considera anche
che le categorie di persone citate appartengono a un livello
socio-economico più elevato, facilmente si intuisce come si vengono a
sommare due effetti negativi: aumentato introito di calorie e diminuito
dispendio energetico. Non mancano gli elenchi, le classificazioni, i
gruppi di attività verso i quali sarebbe consigliato avviare il giovane
diabetico, ma in realtà, al momento della messa in pratica di questi
buoni propositi molto spesso non si esce dalle direttive e dai consigli
di ordine generico, tenuto anche presente che questo problema si collega
con quello grave del posto di lavoro, oggi così difficile da ottenere,
nel nostro paese. Tenuto presente questo, ci si rende facilmente conto
che per il giovane diabetico, proprio per le limitazioni della sua
utilizzazione nel mondo del lavoro, il problema dell’occupazione è uno
dei più gravi. A tutto ciò va aggiunto che spesso si associa una certa
diffidenza da parte dell’impresa pubblica o privata nell’atto di
assunzione di un diabetico per cui questi soggetti nascondono
costantemente la loro malattia ai medici addetti ad emettere giudizio di
idoneità a svolgere determinati compiti. La visione del datore di lavoro
è certamente distorta, infatti è stato ampiamente documentato che i
soggetti diabetici, allorché vengono impiegati in attività adatte e
compatibili alle loro capacità lavorative, non fanno registrare un tasso
di assenteismo superiore a quello della popolazione generale. Il loro
rendimento non è inferiore a quello della popolazione normale. Ma
certamente non meno errato, anche se giustificato, è l’atteggiamento dei
soggetti diabetici che nascondono il loro stato di malattia, sia che
siano stati assunti già diabetici, sia che lo siano diventati in un
secondo tempo, in quanto questo atteggiamento fa si che spesso vengono
impiegati in attività poco compatibili o addirittura controindicate, con
effetti a volte disastrosi. Questo atteggiamento impedisce inoltre una
corretta somministrazione della terapia, vuoi per turni di lavoro, vuoi
per sforzi fisici eccessivi a cui un soggetto diabetico non dovrebbe
essere sottoposto, vuoi perché adibiti a lavori caratterizzati da stress
emozionali abituali (conduttori di treni, di automezzi pesanti, agenti
di polizia ecc.). Tutti questi problemi potranno essere risolti solo
quando sarà data pratica applicazione dell’art 8 della legge n. 115 del
16/3/87 che così recita: “la malattia diabetica ben compensata non
costituisce motivo ostativo al rilascio del certificato di idoneità
fisica per l’iscrizione nelle scuole di ogni ordine e grado, per lo
svolgimento di attività sportive a carattere non agonistico e per
l’accesso ai posti di lavoro pubblico e privato, salvo i casi per i
quali si richiedono specifici, particolari requisiti attitudinali”. Un
altro problema medico-sociale della malattia diabetica, legato in parte
all’attività lavorativa, è quello che riguarda il cosiddetto “tempo
libero”. Non si insisterà mai abbastanza, anche se in tutti i congressi
nazionali e internazionali viene ribadita la necessità di una adeguata
attività muscolare nei soggetti diabetici. Anche l’OMS ha stigmatizzato
le misure atte a ottenere un buon compenso e tra queste oltre alla dieta
e alla terapia medicamentosa ha associato una adeguata attività
muscolare. Come è stato più volte ripetuto in precedenza, l’esercizio
fisico è un elemento importantissimo per il raggiungimento
dell’equilibrio metabolico dei soggetti diabetici, per il raggiungimento
prima e il mantenimento poi del peso ideale. Inoltre, allorché
l’esercizio fisico viene svolto come attività sportiva piacevole
all’aria libera, può anche esercitare una certa distensione psicologica,
tanto utile in questi pazienti che come abbiamo visto in precedenza sono
frequentemente degli ansiosi, dei depressi per il solo fatto di essere
portatori di una malattia cronica. L’attività muscolare deve essere
modesta, occorre evitare gli stress fisici e le tensioni di tipo
agonistico va praticata in periodi costanti nel corso della giornata,
possibilmente a stomaco pieno per prevenire episodi ipoglicemici dovuti
all’aumentato consumo periferico del glucosio. Quindi si consiglierà la
marcia e la ginnastica a corpo libero, il nuoto, il tennis, il ciclismo
ecc., mentre si sconsiglieranno sempre il pugilato, la lotta,
l’alpinismo e il calcio a impegno agonistico. Anche a proposito del
tempo libero, come per il lavoro, tutti i nostri consigli rimangono solo
a livello di enunciazione teorica, perché in carenza di adeguati
interventi di educazione sanitaria e di attrezzature sportive, i
diabetici continueranno il più delle volte a trascorrere il loro tempo
libero giocando a carte nei bar o più frequentemente davanti a un
televisore.
Aspetti
legislativi
Il 16/3/87 il
Parlamento Italiano ha emanato la legge 115 che dà mandato alle Regioni
e alle Province autonome di organizzare, nell’ambito del proprio
territorio e nei limiti finanziari indicati dal fondo Sanitario
Nazionale, piani di indirizzo per fronteggiare la malattia diabetica.
Gli interventi regionali sono rivolti:
a)
alla prevenzione e alla diagnosi precoce della
malattia diabetica;
b)
al miglioramento delle modalità di cura dei
cittadini diabetici;
c)
alla prevenzione delle complicanze;
d)
a agevolare l’inserimento dei diabetici nella
scuola, nelle attività sportive e nel lavoro;
e)
ad agevolare il reinserimento sociale dei
cittadini colpiti da gravi complicanze post-diabetiche;
f)
a migliorare l’educazione e la coscienza
sociale generale per la profilassi della malattia diabetica;
g)
a favorire l’educazione sanitaria del
cittadino diabetico e della sua famiglia;
h)
a provvedere alla preparazione e
all’aggiornamento professionale del personale sanitario addetto ai
servizi.
Alla lettera
<<d>> si parla di agevolare l’inserimento dei diabetici
nella scuola, nelle attività sportive e nel lavoro. Per quanto ne
sappia, però, nella quasi totalità delle regioni italiane non esistono
quelle disposizioni legislative che mettono in pratica queste
disposizioni per la tutela del soggetto diabetico nel mondo del lavoro.
Per cui ancora oggi sono attuali le seguenti ipotesi giuridiche:
1)
il lavoratore diventa diabetico prima
dell’avviamento al lavoro;
2)
il lavoratore diventa diabetico durante il
rapporto di lavoro;
3)
la malattia diabetica del lavoratore si
aggrava durante il rapporto di lavoro.
Consideriamo
queste tre ipotesi in rapporto alle disposizioni legislative attuali.
Per quanto riguarda la prima ipotesi, il problema si pone in termini di
accertamenti sanitari preventivi all’atto dell’assunzione al lavoro. La
nostra legislazione in tema di accertamenti sanitari che è del maggio
1970, dispone che “sono vietati accertamenti da parte del datore di
lavoro sulla idoneità e sulla infermità per malattia o infortunio del
lavoratore dipendente”. Detti accertamenti debbono essere svolti oggi
dai sanitari del servizio legale delle A.S.L. Però mentre questa
disposizione legislativa impedisce di svolgere accertamenti sanitari nei
confronti dei propri dipendenti, la giurisprudenza comune ha
legittimato il datore di lavoro a procedere in proprio, cioè attraverso
i propri sanitari, alle cosiddette visite mediche di selezione nei
confronti del personale che, avviato dall’ufficio di collocamento,
ancora non è giuridicamente lavoratore dipendente. Tale situazione
evidentemente crea poche difficoltà nei confronti di quei lavoratori
che, pur non essendo invalidi, ma essendo affetti da una malattia come
il diabete, non sono in condizione di svolgere determinate mansioni.
Ora, poiché il datore di lavoro quasi costantemente valuta l’idoneità
fisica del lavoratore da assumere non in ragione dell’utilizzazione
dello stesso alle mansioni cui deve destinarlo, ma in ragione
dell’utilizzabilità in tutte le mansioni presenti nella organizzazione
del lavoro, la condizione diabetica del lavoratore può giustificare il
mancato affidamento a questi soggetti di particolari mansioni. Diventa
così causa di mancata assunzione degli stessi, come si trattasse di
lavoratore del tutto inidoneo al lavoro. Più complessa appare la
problematica del lavoratore che scopre di essere diabetico durante il
rapporto di lavoro o il cui stato di malattia si aggrava durante il
rapporto di lavoro fino a rendere il prestatore d’opera inidoneo alle
mansioni in concreto esercitate. In queste ipotesi, il problema si pone
in tema di alternativa tra licenziamento per inidoneità al lavoro
esercitato o reinserimento, fatta salva l’equivalenza delle mansioni, in
attività confacenti nella struttura di appartenenza. È da aggiungere che
non esistono norme che obbligano l’imprenditore ad affidare al
lavoratore, non assunto obbligatoriamente con le leggi speciali di
assunzione degli invalidi, mansioni compatibili e confacenti con le
sue condizioni fisiche. Non meraviglia pertanto che, in caso
di sopravvenuta inidoneità del lavoratore alle mansioni in concreto
esercitate, si affermi pressoché unanimamente che “la sopravvenuta
incapacità fisica o psichica del lavoratore alle prestazioni lavorative
“per cui è stato assunto, costituisce valido motivo di licenziamento,
incidendo negativamente sull’organizzazione aziendale e non sussistendo
l’obbligo per l’imprenditore di adibire il lavoratore a mansioni
diverse. Al lavoratore spetta solo il diritto di provare che il
licenziamento è pretestuoso per la sussistenza di particolari
circostanze che denotino l’intendimento del datore di lavoro di
profittare di quella particolare situazione al fine di recedere dal
contratto, come viene dimostrato quando sia stato destinato altro
lavoratore alle mansioni negate al lavoratore licenziato. Perché questo
indirizzo giurisprudenziale percorra una strada diversa e più giusta,
soprattutto in ossequio alla legge 115, bisogna che le parti sociali
comincino ad avviare un processo interpretativo diverso. Devono tener
conto delle differenti concezioni che la medicina moderna fa
oggi di tante malattie una volta ritenute sicuramente invalidanti
quali ad esempio la malattia diabetica.
Michelangelo
De Falco, medico del lavoro
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