Rischio cardiometabolico nel diabete mellito di tipo 2: possibili strategie di terapia insulinica

Tratto dalla relazione del Prof. Stefano Del Prato

Dipartimento di endocrinologia e metabolismo, Università di Pisa

( congresso SID – Milano , 17 / 20 maggio 2006 )

L’implementazione delle strategie di terapia insulinica attualmente disponibili rappresenta uno degli interventi per la riduzione del rischio cardiometabolico nel diabete mellito di tipo 2 (DMT2). Detto rischio si deve a una serie di fattori concomitanti e gli eventi cardiovascolari rappresentano la causa principale di morte in questi pazienti.

Di conseguenza, il diabete viene riconosciuto a tutti gli effetti come un equivalente fattore di rischio cardiovascolare. La situazione è resa ancora più drammatica dal fatto che circa il 70% dei pazienti affetti da DMT2 presenta in associazione una sindrome metabolica, condizione patologica caratterizzata da un rischio cardiovascolare elevato. Il metabolismo glicolipidico è una variabile modificabile in funzione del controllo glicemico. È stato, infatti, osservato che, se pazienti vengono divisi in base ai valori di emoglobina glicata (HbA_1c), nei gruppi in cui questi valori sono più elevati (indice di uno scarso controllo della glicemia) la prevalenza della sindrome metabolica è maggiore. Si ipotizza pertanto che uno stretto controllo della glicemia potrebbe ridurre il rischio cardiometabolico nei pazienti con DMT2. la storia naturale del DMT2 è purtroppo caratterizzata da un progressivo peggioramento del controllo glicemico. Da quanto detto poco prima, è plausibile che con il peggioramento del controllo glicemico aumenti il rischio cardiometabolico. Questo peggioramento è largamente  dovuto alla perdita della funzione del pancreas, motivo per il quale è necessario impiegare tutte le armi terapeutiche disponibili, compresa l’insulina, al fine di prevenire il progressivo deterioramento del controllo metabolico. Ma quando è necessario sostituire la terapia orale con quella insulinica e quale valore di glicemia può indicare la necessità di un trattamento insulinico? Secondo le linee guida dell’International Diabetes Federation (IDF) per il trattamento del DMT2, la terapia insulinica andrebbe iniziata qualora, dopo il raggiungimento del dosaggio massimo della terapia ipoglicemizzante orale, i valori di HbA_1c superino la soglia di 7,5%, ponendo particolare attenzione a non attendere troppo a lungo prima di instaurare i necessari provvediementi terapeutici. Infatti, spesso si osserva  l’attesa, da parte del diabetologo, di un periodo di tempo eccessivamente lungo prima che vengano adottate misure terapeutiche adeguate. Questi soggetti devono invece essere trattati attivamente non solo per raggiungere l’obiettivo terapeutico (HbA_1c < 7%), ma anche per mantenerlo nel tempo. Solo in questo modo è possibile raggiungere e mantenere valori di HbA_1c in grado di ridurre il rischio cardiometabolico. A tal fine il medico curante deve essere sufficientemente esperto per operare di volta in volta le scelte terapeutiche adeguate per il paziente diabetico, senza procedere obbligatoriamente per step predefiniti.per quanto riguarda la scelta della terapia insulinica, le linee guida dell’IDF forniscono alcune indicazioni. La prima opzione è l’insulinizzazione basale attraverso la monosomministrazione giornaliera di insulina ad azione intermedia o lenta (detemir, gl’argine,NPH). L’altra possibilità terapeutica proposta dalle linee guida dell’IDF prevede l’utilizzo di insuline premiscelate (bifasiche), iniziando con una o due somministrazioni giornaliere. Tale strategia terapeutica presenta alcuni vantaggi in termini di facilità di somministrazioni e minor numero di iniezioni rispetto ad altri schemi terapeutici complessi. Tuttavia, se si confrontano i risultati di studi che hanno utilizzato insuline premiscelate con quelli di studi nei quali si è proceduto a un’insulinizzazione basale più fisiologica, è possibile osservare che, a fronte del miglioramento del controllo glicemico, nei primi si verifica un aumento del fabbisogno di insulina che potrebbe influire sul peso corporeo del paziente e far perdere il vantaggio del minor numero di episodi ipoglicemici. La terza strategia suggerita dalle linee guida dell’IDF consiste nel trattamento sostitutivo. Se la glicemia a digiuno viene tenuta sotto controllo con un adeguato trattamento insulinico, ma il paziente presenta escursioni glicemiche nel corso della giornata, deve essere prevista la somministrazione di insulina ad azione rapida a ogni pasto, ricorrendo all’uso di analogo rapido dell’insulina lispro, aspart e – recentemente – glulisina.

Nonostante l’ampio range di insuline a disposizione, il diabetologo continua ad avere difficoltà nell’importante una corretta terapia insulinica. Queste difficoltà possono riflettere l’onnipresente condizione di insulino-resistenza. Nel paziente con DMT2 è sempre opportuno associare al trattamento insulinico una terapia insulino-sensibilizzante con metformina, salvo intolleranze o controindicazioni. Inoltre è necessario sensibilizzare il paziente e il diabetologo, mediante un’azione educativa costante e continua, affinché venga migliorata la compliance al trattamento. Soprattutto nelle prime fasi del trattamento insulinico è utile che si stabiliscano contatti tra pazienti e medico, eventualmente anche per via telefonica. Si ribadisce tuttavia il ruolo fondamentale e irrinunciabile del diabetologo nell’illustrare al paziente con DMT2, sin dal momento della diagnosi, che la terapia insulinica rappresenta un’opzione terapeutica disponibile per una migliore gestione della malattia diabetica, e ceh nel tempo potrebbe rivelarsi la terapia migliore. Esistono, infine, evidenze cliniche a favore del fatto che il trattamento insulinico è in grado di ridurre il rischio cardiometabolico nei pazienti diabetico

A cura di  Tina Verrusio , diabetologa