TERAPIA INSULINICA NEL DIABETE DI TIPO II            

Il diabete di tipo II è condizione più complessa rispetto al diabete di tipo I. In alcuni soggetti la secrezione  di insulina è preservata mentre è deficitaria in altri, alcuni soggetti sono in sovrappeso o obesi, altri sono magri. Le stesse strategie terapeutiche possono essere di varia natura, variamente associate e sicuramente impongono decisioni più complesse della semplice terapia insulinica sostitutiva tipica del diabete di tipo I. La terapia insulinica va iniziata non troppo presto o quando sia troppo tardi, sicuramente non è un problema facile da definire. Nel diabete di tipo II coesistono una secrezione insulinica deficitaria ed alterata e una insulino –resistenza a livello di fegato e di tessuti periferici, soprattutto muscoli. La somministrazione di insulina  determina un miglioramento dell’iperglicemia ; non sempre , però, produce risultati  soddisfacenti, suggerendo la necessità di schemi terapeutici capaci di riprodurre in modo più fedele il fisiologico profilo giornaliero dell’insulina. Nei pazienti affetti da diabete di tipo II, la secrezione insulinica si mantiene  inalterata per molti anni e una riduzione  della secrezione  insulinica  si osserva in modo particolare nei pazienti  diabetici di tipo II non obesi, con insuccesso secondario agli antidiabetici orali, mentre negli obesi, con insuccesso secondario agli  antidiabetici orali, sembra in gioco una progressiva  riduzione della sensibilità insulinica. Un’analisi della fisiologia della secrezione insulinica mostra che la risposta della β – cellula ai vari stimoli è per sua natura bifasica, essendo caratterizzata da un iniziale, rapido rilascio di insulina, che si esaurisce entro i primi 15 – 20 minuti dopo l’applicazione  dello stimolo, seguito da una seconda fase caratterizzata da un progressivo aumento dell’insulinemia che può persistere anche alcune ore. Nel paziente affetto da diabete di tipo II la perdita della prima fase di secrezione è caratteristica e costante e precoce. Tale difetto sembra inoltre avere  un importante impatto sull’equilibrio glucidico post-prandiale. L’abolizione della prima fase, comporta un’alterazione della fisiologia soppressione della produzione epatica, senza alterare l’utilizzazione periferica del glucosio. La mancata soppressione  della produzione epatica di glucosio ad opera di un rapido incremento dell’insulina  nella fase precoce del pasto, si tramuta in un maggior grado di  iperglicemia  tardiva che, rappresenta uno stimolo persistente per la β – cellula . Il risultato è iperglicemia ed iperinsulinemia tardiva e prolungata. Con il passare del tempo, iperglicemia ed iperinsulinemia esaltano l’insulino-resistenza favorendo la comparsa del diabete  mellito. L’insulino- resistenza e l’iperinsulinemia sono fattori di rischio per la malattia cardiovascolare forse maggiore della stessa iperglicemia cronica, e come tali la prevenzione del loro sviluppo devono, assieme al controllo glicemico, essere considerati obiettivi primati della terapia del diabete mellito di tipo II. Il ripristino di una normale secrezione  insulinica nella fase acuta appare, pertanto, un approccio terapeutico logico nella gestione del paziente diabetico. Quindi e’ da ritenere che il trattamento insulinico razionale del diabete mellito di tipo II dovrebbe , soprattutto per quanto riguarda  le fasi postprandiali, tendere non tanto al rialzo costante dei livelli di insulinemia quanto al ripristino  della fisiologia dinamica secretoria. La ricostruzione  del picco precoce dell’insulina , grazie alla sua specifica azione  sul fegato, sembra in grado di correggere l’iperglicemia post – prandiale, ridurre lo stimolo sulla β – cellula e alla lunga ridurre il rischio cardiovascolare connesso alla cronica iperglicemia/iperinsulinemia.

Mariano Califano , geriatra