La personalizzazione della terapia nel  diabete di tipo 2

Il diabete di tipo 2 è una malattia multifattoriale complessa la cui incidenza e prevalenza è in costante crescita, come confermato da numerosi studi epidemiologici che lo collocano tra le emergenze sanitarie del prossimo decennio. Studi hanno chiaramente dimostrato come vi sia una stretta correlazione tra un migliore controllo glicemico,ottenuto sin dalle prime fasi della malattia, e una riduzione delle complicanze, l’aspetto più temibile per l’impatto clinico-psicologico e socio-economico del diabete di tipo 2. Da qui la necessità di attuare interventi terapeutici di comprovata efficacia il più tempestivamente possibile, al fine di raggiungere i livelli glicemici target identificati come ottimali in termini di prevenzione. Seppur nella comunità scientifica vi sia unanime consenso nel riconoscere l’importanza di una strategia di intervento mirata a contrastare i meccanismi fisiopatologici della malattia, tuttavia ancora oggi un discreto numero di pazienti non raggiunge i parametri indicatori di un buon controllo, rimanendo così a rischio di complicanze sia micro- che macrovascolari. Le principali ragioni di questo mancato traguardo sono ,da un lato, l’impossibilità delle attuali terapie di agire sui tutti i meccanismi fisiopatologici che sottendono la malattia, rallentando così il progressivo e inevitabile deterioramento della funzione beta cellulare, dall’altro la durata di efficacia nel tempo dei farmaci disponibili. A queste spiegazioni, si aggiungano le caratteristiche del singolo paziente che hanno un ruolo importante nel conseguimento o meno, degli obiettivi di cura fissati. Ciascun paziente ha un suo profilo e una sua storia clinica che dovrebbero implicare scelte terapeutiche atte a stabilire un equilibrio ottimale e il più parafisiologico possibile per il singolo caso. È, infatti, importante sottolineare che uno stretto controllo glicometabolico ottenuto con la terapia, non necessariamente si traduce per tutti i pazienti, in un vantaggio in termini di prevenzione delle complicanze e della mortalità. A questo proposito è fondamentale la lezione dei grandi trial ACCORD, ADVANCE e VADT che hanno dimostrato i rischi del perseguimento di un compenso glicemico troppo stretto e in tempi rapidi, nei soggetti d’età avanzata e con complicanze cardiovascolari note o sospette. In altri termini, gli interventi mirati a riportare nella norma la glicemia con target di controllo troppo stretti, possono offrire margini incerti di sicurezza se applicati indistintamente a tutti i pazienti affetti da diabete di tipo 2. Da qui la necessità, sempre più avvertita dalla comunità scientifica, di sviluppare percorsi di intervento personalizzato che, partendo dalla medicina delle evidenze e tenendo conto del profilo del singolo paziente, possano indirizzare ,da un lato, a obiettivi di controllo glicometabolico possibili e sicuri,dall’altro a scelte terapeutiche ottimali che siano il miglior compromesso tra efficacia, sicurezza e aderenza terapeutica. Sulla scorta di queste considerazioni anche l’Associazione Medici Diabetologi (AMD) ha dunque sentito di offrire una propria risposta, elaborando il presente documento che si propone di soddisfare un’esigenza pratico-clinica secondo un taglio innovativo per la realtà nazionale.

Considerazioni

Il diabete tipo 2 è una malattia eterogenea. Nel 1978 Stefan S Fajans scriveva che è una sindrome, costituita da diverse malattie tutte caratterizzate da iperglicemia e danni tissutali, risultanti da fattori diversi. Oggi gli elementi determinanti l’iperglicemia nei singoli quadri clinici possibili, sono meglio definiti: alla classica triade-ridotta secrezione insulinica, insulinoresistenza a livello epatico e muscolare- si sono aggiunti il ridotto effetto incretinico,l’aumentata lipolisi, l’aumentato riassorbimento renale del glucosio, le alterazioni dei neurotrasmettitori, nonchél’aumentata secrezione di glucagone. La base genetica del diabete, ancora largamente da esplorare,aggiunge ulteriori elementi di eterogeneità e complessità.Per certi aspetti, ancora maggiore è l’eterogeneità fenotipica della malattia, di facile riscontro nella pratica quotidiana.Infatti, oltre alla eterogeneità legata alla età e alle comorbilità,possiamo osservare: diabete a rapida o lenta progressione, diabete associato a normopeso, sovrappeso o obesità, forme con iperglicemia prevalente a digiuno, postprandiale o entrambe, diabete con tendenza o meno alla chetosi, diabete che richiede o non richiede terapia insulinica, diabete con alta o bassa secrezione insulinica o, ancora, forme con aumentata o ridotta sensibilità all’insulina, diabete rispondente o meno a farmaci orali (o a particolari classi di questi), diabete in pazienti di etnia a basso o alto rischio genetico o culturale, diabete associato a comportamenti ad alto o basso rischio, o ancora forme con presenza o meno di ulteriori fattori di rischio cardiovascolare.

I recenti grandi studi clinici (UKPDS e relativo studio osservazionale in follow up, ACCORD, ADVANCE, VADT) hanno essenzialmente dimostrato che l’intervento mirato al controllo dell’iperglicemia per essere efficace, deve essere precoce e condotto in sicurezza per evitare effetti collaterali, primo fra tutti l’ipoglicemia, che potrebbero invece costituire un rischio aggiuntivo per il paziente. Da qui il messaggio conclusivo che suggerisce come il tipo di intervento effettuato, debba rispondere a obiettivi specifici mirati e il più possibile individualizzati per i singoli pazienti.

Da Il Giornale di AMD, 2011;14:35-45

Antonio Ceriello, Vincenzo Armentano e altri

Estratto a cura di Antonio Vetrano,diabetologo