L L'INSULINO-RESISTENZA NEL DIABETE DI TIPO 2

Il diabete mellito di tipo 2 (non insulino-dipendente) colpisce  il 3-7 % degli adulti in molti Paesi occidentali e più di 160 milioni di persone  in tutto il mondo. In aumento a causa della crescente obesità  epidemica , la prevalenza del diabete di tipo 2 dovrebbe raddoppiare  nei prossimi  25 anni determinando un  importante  problema sanitario . Nel diabete di tipo 2 l’insulino-resistenza (compromissione della risposta  all’insulina ) insorge precocemente e si mantiene costante. Quando le concentrazioni d’insulina non sono sufficienti a compensare l’insulino-resistenza, si determina una condizione d’iperglicemia. L’iperglicemia è responsabile della maggior parte  delle manifestazioni patologiche microvascolari nel diabete di tipo 2 , mentre l’insulino-resistenza  costituisce  un fattore di rischio cardiovascolare indipendente , cui è attribuibile  gran parte  della mortalità prematura.

Il diabete di tipo 2 è di solito preceduto da un periodo lungo e clinicamente asintomatico di aumento dell’insulino-resistenza. Questo fenomeno viene inizialmente compensato da un incremento delle concentrazioni di insulina, che riesce a mantenere livelli di glicemia normali, ma in assenza di un ulteriore aggiustamento della produzione d’insulina, si scompensa la precedente condizione di tolleranza al glucosio. Il peggioramento dell’insulino-resistenza, frequentemente aggravata dall’obesità, aumenta la domanda d’insulina e, al contempo, la compromissione della funzionalità delle cellule β pancreatiche determina il passaggio da una situazione di alterata tolleranza al glucosio ad un diabete di tipo 2. una condizione d’insulino-resistenza prolungata nel tempo, con ulteriore compromissione della funzionalità delle cellule β provoca un aumento dell’iperglicemia e si associa a complicanze vascolari. Il determinarsi dell’insulino-resistenza può derivare da predisposizioni genetiche , da influenze ambientali o più comunemente da entrambi i fattori. L’insulino-resistenza sembra in grado di ridurre l’attività di molte, ma non di tutte, le vie cellulari che controllano le azioni biologiche dell’insulina, contribuendo ad un gran numero di disturbi metabolici. L’insulino-resistenza è alla base dell’iperglicemia  nel diabete di tipo 2 e rappresenta inoltre un fattore chiave  per l’insorgere del rischio cardiovascolare nell’ambito della “sindrome metabolica” a cui si associa. Le modalità di presentazione della sindrome metabolica variano notevolmente in base alla combinazione e all’entità dei vari fattori che la determinano in ciascun paziente. Il diabete di tipo 2 è associato ad un aumento da due  a cinque volte  del rischio cardiovascolare , a seconda  del sesso, dell’età, della durata e della gravità della malattia, laddove più del 70% della mortalità nel diabete tipo 2 è dovuta ad eventi cardiovascolari prematuri. L’andamento progressivo del diabete di tipo 2  richiede  vari interventi nei diversi stadi della sua naturale, essendo spesso necessario ricorrere  a combinazioni di farmaci, secondo i principi terapeutici già applicati per il trattamento dell’ipertensione. L’approccio tradizionale della terapia del diabete mira a ripristinare il controllo glicemico quanto più vicino al normale , nel modo che meglio si addice alle specifiche necessità e condizioni individuali di ciascun paziente. In pratica il primo passo è la definizione di un piano di trattamento che sottolinei l’importanza di un sano stile di vita (dieta, attività fisica ed educazione alla salute). Se queste misure non riescono a ripristinare valori basali di glicemia vicini al normale o ad ottenere un accettabile controllo glicemico complessivo (es. HbAlc <7%) dopo un ragionevole periodo di tempo (es. 1-3 mesi), si procede ad avviare una terapia farmacologica. I pazienti che presentano sintomi importanti possono iniziare immediatamente sia a seguire le misure preventive basate su un sano stile di vita, sia ad  assumere una terapia farmacologica. È disponibile un discreto numero di farmaci  antidiabetici con differente meccanismo di azione e la terapia di prima linea si esegue generalmente  con una delle principali classi di farmaci orali (metformina, sulfoniluree e tiazolidinedioni). In genere , dopo 3-9 anni dall’inizio della terapia con un farmaco antidiabetico orale, la progressione della malattia richiede l’aggiunta di un secondo farmaco. A seconda del tipo di terapia di prima linea, dello stadio di  evoluzione della malattia e della presenza di complicanze e controindicazioni, è possibile optare a favore di un secondo farmaco sulla base delle aspettative teoriche. Tuttavia, in alcuni pazienti è possibile solo in minima parte prevedere quale tipo  di combinazione terapeutica potrebbe avere un maggiore o più duraturo effetto di riduzione della glicemia o garantire una più completa prevenzione delle complicanze, ad eccezione del rischio d’ipoglicemia.

Andrea Tatavitto , diabetologo