IL PIEDE DIABETICO : PERCORSO DIAGNOSTICO. TERAPEUTICO

Il diabete è un esempio paradigmatico di malattia cronica, correlata a stili di vita e più diffusa tra i gruppi socialmente sfavoriti. La cura del diabete nella sua complessità richiede continui e molteplici interventi sui livelli glicemici e sui fattori di rischio cardiovascolare, finalizzati alla prevenzione delle complicanze acute e croniche, un’attività educativa della persona con diabete, finalizzata all’acquisizione delle competenze necessarie all’autogestione della malattia, nonché il trattamento delle complicanze della malattia, qualora presenti.  L’efficacia dell’insieme di questi interventi nel migliorare gli esiti della malattia è sostenuta da numerose evidenze scientifiche. È noto inoltre come l’organizzazione dei processi della cura sia determinante da un lato per ottenere e mantenere nel tempo un buon controllo metabolico al fine di prevenire delle complicanze, dall’altro per il trattamento delle complicanze stesse.

È stimato che circa il 30% dei diabetici con età superiore ai 40 anni soffra di patologie a carico degli arti inferiori (considerando la neuropatia periferica e l’arteriopatia obliterante).

Tra le persone affette da diabete la possibilita’ di avere un’ulcera al piede è stimata essere del 15%1, ma i range di incidenza annuale variabili dallo 0,3 al 7,1% e quelli sulla prevalenza compresi tra l’1 e il 10%, suggeriscono che l’incidenza possa addirittura arrivare sino al 25%.

Il problema del “piede diabetico” riveste un grande impatto in termini clinici, sociali ed economici, ed esige un’organizzazione delle cure in grado sia di affrontarne adeguatamente l’attuale emergenza sia di ridurne la morbilità conseguente, ovvero la comparsa e le recidive delle ulcere e le amputazioni. La realizzazione di un modello di gestione integrata del diabete, basato sulla centralità della persona e sulla presa in carico  dei suoi problemi, ha come elementi chiave l’approccio multidisciplinare integrato e l’adozione di un protocollo diagnostico-terapeutico condiviso. I percorsi diagnostico-terapeutici forniscono una visione completa del processo di cura, di terapia e assistenza integrata e descrivono, attraverso l’azione del team diabetologico, la valutazione e la cura di base, così come la gestione specialistica del problema “piede diabetico”.

La valutazione e cura specialistica del piede ad alto rischio (diminuita sensibilità e deformità dei piedi o evidenza di vasculopatia periferica; precedenti ulcerazioni o amputazioni) richiede un’equipe che abbia esperienza specialistica e competenze necessarie per la diagnostica completa della neuropatia e dell’arteriopatia periferica, per il trattamento dei problemi semplici della cute e delle unghie, per l’avvio di un piano di gestione volto ad affrontare il rischio elevato.

Il piano di gestione deve comprendere:

– l’educazione di tipo specialistico della persona con diabete e dei suoi familiari;

– le indicazioni sui trattamenti disponibili per la neuropatia, in particolare per il trattamento del dolore;

– le indicazioni sulle calzature e la prescrizione delle ortesi;

– l’avvio di un percorso per ridurre il rischio conseguente alla presenza di neuropatia, come per esempio la toeletta delle callosità;

– l’avvio di un percorso per ridurre il rischio conseguente alla presenza di arteriopatia periferica, come l’avvio di terapia antiaggregante o di ulteriori accertamenti;

– l’avvio di un percorso per ridurre il rischio conseguente alla presenza di deformità o di altri problemi del piede;

– la sorveglianza e il trattamento continuativo in base al livello di rischio.

Bisogna inoltre tenere in conto di come le persone che hanno già avuto un’ulcera o una lesione al piede abbiano un aumentato rischio di svilupparne un’altra: ciò vale per tutti coloro le cui ulcere siano guarite o state risolte attraverso un’amputazione minore o maggiore.

Ne consegue che questi soggetti necessitino di un follow-up attentamente pianificato per assicurare una riduzione della ricorrenza e della comparsa di nuove ulcere e una protezione continua del piede.

L’organizzazione è un’arma straordinariamente efficace alla condizione che il suo disegno sia seguito oltre che da un’ovvia corretta attuazione, anche da una completa e corretta registrazione dei dati, elementi che rianalizzati periodicamente attraverso indicatori di attività, di processo e di esito permettono una rivalutazione del processo stesso al fine di adeguarlo a nuove esigenze, o di correggerlo e migliorarlo nelle aree in cui si evidenzia come inadeguato o insufficiente.  A un modello organizzativo si chiede di consentire l’identificazione adeguata dei soggetti da trattare, di curarli nel modo migliore conosciuto e di controllare i costi di gestione di malattia; da ciò ne deriva che l’organizzazione del lavoro è una pre-condizione indispensabile all’erogazione appropriata di adeguata assistenza e dal punto di vista dei risultati di salute l’organizzazione razionale delle competenze integrate può permettere di esaltare il valore dei singoli interventi terapeutici.  Di tutto questo ha particolarmente bisogno il problema “piede diabetico” che, a fronte di un grande impatto clinico, sociale ed economico, ha grandi margini di miglioramento e potenzialità di sviluppo terapeutico.

DA G It Diabetol Metab 2009;29:197-206: luca.monge

SSD Diabetologia, AO CTO/Maria Adelaide, Torino

Estratto a cura di Paola  Maida , diabetologa