Prevenzione e diagnosi precoce  del piede diabetico

Progetto territoriale per la prevenzione e la diagnosi del piede diabetico

Ormai da molti anni i progressi nella cura della malattia diabetica hanno portato ad un allungamento dell’aspettativa di vita dei diabetici che ormai non differisce sostanzialmente dall’aspettativa di vita della popolazione non diabetica.
I problemi principali oggi per i diabetici non sono più quelli legati alla sopravvivenza ma quelli legati alle complicanze croniche del diabete; sia microangiopatiche, cioè dei piccoli vasi arteriosi (retinopatia, nefropatia, neuropatia), sia macroangiopatiche, cioè dei grossi vasi arteriosi (cardiopatia ischemica, arteriopatia degli arti inferiori, arteriopatia dei tronchi sovraortici). Tra le complicanze del diabete un ruolo sempre più rilevante è assunto da quella che va sotto il nome di "piede diabetico"; questa e' in assoluto la complicanza che comporta il maggior numero di ricoveri ospedalieri e per la quale i costi risultano ingenti.
Se si pensa alle previsioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità che ha stimato in oltre 333 milioni il numero di diabetici nel 2025 rispetto ai 194 milioni attuali;

in Italia i diabetici di tipo 2 sono circa 3 milioni, a cui bisogna aggiungere 1-1,2 milioni di diabetici non diagnosticati, si può facilmente immaginare quale dimensione assuma questo problema: stime di questa patologia dicono infatti che circa il 15% dei diabetici andrà incontro nella vita a un’ulcera del piede che richiederà cure mediche.

 Dati dell’organizzazione mondiale della sanità parlano chiaro: se non si interviene i costi sociali per la cura del diabete di tipo 2 saranno quasi insostenibili. Le stime parlano per il 2012 di un costo economico diretto compreso tra i 213 e i 396 miliardi di dollari (il 7-13 per cento delle spese totali per la salute).C’è bisogno dunque di interventi preventivi e risolutori.
Il problema più rilevante legato ad un’ulcera del piede nei diabetici è il rischio di una amputazione maggiore, ossia effettuata sopra la caviglia; pur rappresentando la popolazione diabetica all’incirca il 3% della popolazione generale, più del 50% di tutte le amputazioni maggiori riguardano proprio i diabetici.
Ma il fatto che più deve far riflettere è il seguente: su 100 diabetici amputati circa 84 hanno avuto come causa dell'amputazione un’ulcera del piede aggravatasi nel tempo.
 L’ulcera diabetica del piede è una lesione profonda dei tessuti che, a seconda della gravità, può interessare solo la pelle oppure compromettere anche legamenti, muscoli e ossa sottostanti; in questi ultimi casi le ulcere sono spesso complicate da infezione dei tessuti molli (ascessi e flemmoni) e delle ossa (osteomielite).
Studi eseguiti in molti Paesi dimostrano che ogni anno da 3 a 10 persone con diabete su 100 sviluppano un’ulcera ai piedi. Una su 200 ogni anno, a causa delle ulcere e dei problemi circolatori, subisce un’amputazione.
Il rischio di sviluppare ulcere diabetiche cresce con la durata del diabete, con lo scarso controllo della glicemia, e con la presenza delle complicanze microvascolari del diabete (retinopatia, nefropatia e neuropatia). Tra i fattori di rischio, la presenza di arteriosclerosi delle arterie delle gambe, la presenza di malformazioni ai piedi e avere già avuto un’ulcera o una amputazione.
L’amputazione è necessaria solo nei casi di grave compromissione che non migliorano con le comuni terapie. Per le persone che hanno già avuto un’ulcera ai piedi una recidiva è presente nel 66% dei casi .
E’ evidente quindi che se si vuole ridurre il numero delle amputazioni è necessario migliorare la capacità di curare efficacemente e precocemente l’ulcera; per raggiungere questo obiettivo è necessario disporre di protocolli diagnostici e terapeutici efficaci e di tutte le professionalità necessari.

Studi condotti per molti anni su grandi numeri di persone, con metodologie e risultati controllati e confermati, ci permettono di affermare oltre ogni ragionevole dubbio alcuni concetti chiave. sulla prevenzione e la cura delle ulcere diabetiche.
Esaminare periodicamente tutte le persone con diabete (screening) e identificare le persone a rischio serve a ridurre le amputazioni?

Nel 1998 è stato pubblicato uno studio della durata di 2 anni che ha messo a confronto lo screening del piede con il modello di cura tradizionale.
Lo screening comprendeva la ricerca di deficit dei polsi dei piedi e la valutazione della sensibilità tattile e della sensibilità vibratoria. I pazienti erano inviati ad un centro specializzato per la cura del piede solo se se
• venivano riscontrate alterazioni,
• avevano già avuto una ulcera,
• indice di Windsor < 0.75 o deformità ai piedi.
• Il centro specialistico metteva a disposizione la consulenza del podologo, calzature di prevenzione e un programma educativo sulla prevenzione delle ulcere.
I pazienti sottoposti a screening hanno mostrato una significativa riduzione di amputazioni maggiori rispetto a quelli trattati in modo tradizionale. È stata evitataun’amputazione maggiore ogni 91 pazienti sottoposti a screening.

L’educazione sanitaria è efficace nel ridurre ulcere e amputazioni?

L'educazione è componente essenziale di ogni strategia terapeutica efficace: per raggiungere gli obiettivi della cura il paziente deve saper gestire trattamenti complessi ed intensivi che vanno mantenuti nel tempo. 

Interventi educativi tradizionali migliorano le conoscenze del paziente ma non sono in grado di determinare modifiche comportamentali .

Gli interventi educativi più efficaci sono quelli mirati sulla specificità bio-psico-sociale del paziente e che lo coinvolgano attivamente nel management della malattia .

L'educazione migliora i comportamenti relativi alla cura del piede in pazienti diabetici di tipo 2 .

L'educazione mirata alla modifica dello stile di vita riduce l"incidenza del diabete mellito di tipo 2 nei soggetti a rischio .

La realizzazione di interventi educativi all"interno di sistemi di cura organizzati ed integrati che comportino la periodica e strutturata valutazione dei pazienti migliora gli outcomes.

Paola Maida, diabetologa