IL PIEDE DIABETICO :  LA MEDICAZIONE IDEALE

L’uomo da sempre ha cercato di migliorare il naturale processo di guarigione delle lesioni ulcerative. Infatti fin dall’antichita’, soluzioni di acqua e sale, latte, vino o aceto sono state impiegate come detergenti per pulire le lesioni, mentre foglie, alghe o sabbia sono stati impiegati per favorire l’emostasi. La cura delle lesioni cutanee è stata per secoli limitata a medicazioni semplici, costituite perlopiù da bende di lino o di cotone, impregnate di resine o miele. I margini delle lesioni erano tenuti insieme da spine o sottili strisce di tela imbibite di colla. Nel diciottesimo secolo,all’avvento degli antibiotici ,la mortalità determinata dalle infezioni delle lesioni venne ridotta con l’introduzione per l’appunto degli antisettici e degli antibiotici. Una  garza imbevuta di soluzioni disinfettanti,  era il trattamento di scelta sui campi da guerra fino alla seconda guerra mondiale quando le penicilline furono disponibili . La vera rivoluzione si ebbe però nel 1962, quando Winter coprendo una lesione con una pellicola di materiale occlusivo (polietilene) ottenne al di sotto di essa un ambiente umido in grado di garantire una riepitelizzazione due volte più rapida che nella lesione lasciata seccare all’aria. Tale studio ha  aperto la strada ad un nuovo modo di gestire le lesioni: la guarigione in ambiente umido. Comincia infatti a farsi strada l’idea che l’escara fibrinosa, prodotto fisiologico del processo di coagulazione sia in realtà una barriera  per le cellule  neo formate , prolungando in questo modo i tempi di guarigione. Fino ad allora infatti un ambiente secco sulle lesioni era ritenuto fondamentale, soprattutto per combattere l’ infezione. Da qui nasce il concetto di medicazione avanzata in contrapposizione alle medicazioni tradizionali. Le medicazioni tradizionali avevano lo scopo di coprire  la lesione, assorbire l’eccesso di essudato; per tale motivo il trattamento era sostanzialmente lo stesso per tutti i tipi di lesione. Queste medicazioni erano spesso costituite da una garza in cotone o tessuto che si asciugavano aderendo al tessuto di granulazione appena formato; l’adesione  al letto dell’ulcera al momento di cambiare la medicazione determinava trauma, dolore e, spesso, sanguinamento. Con Winter comincia a farsi strada il concetto di interazione fra medicazione e lesione ulcerativa con lo scopo finale di creare un ambiente idoneo all’accelerazione del processo di riparazione tissutale. Le prime medicazioni avanzate nate direttamente dall’esperienza di Winter sono state le pellicole, detti "film", aventi composizione chimica diversa (polietilene o poliuretano) ma tutte accomunate dalle stesse caratteristiche: aderire selettivamente alla cute perilesionale ma non al letto della lesione, permettere la creazione di un microambiente umido al di sotto della medicazione, rendere possibile lo scambio gassoso verso l’esterno prevenendo in tal modo la macerazione dei tessuti. Il pericolo di colonizzazione batterica veniva inoltre ridotto da tali medicazioni, garantendo una impermeabilità ai liquidi ed ai batteri. La limitata essiccazione dell’ulcera e il mantenimento di uno strato umido sopra le terminazioni nervose determinava infine in alcuni pazienti una diminuzione del dolore. Nascono così i primi "film" o pellicole : hanno la caratteristica di essere medicazioni semi-occlusive cioè permettono un minimo scambio gassoso fra ambiente umido al di sotto della medicazione e ambiente esterno, ma impediscono ai liquidi e batteri provenienti dall’esterno, di entrare. Sono trasparenti perciò permettono l’ispezione della lesione, potendo peraltro permanere in sede più giorni. Questo tipo di medicazioni presentava però dei limiti: la scarsa capacità di assorbimento dei fluidi provenienti dall’ulcera e, nelle medicazioni con adesivo, l’aggressività  sulla cute perilesionale. Proprio per superare i limiti di queste prime "nuove" medicazioni, dagli anni ’80 in poi c’è stato una grande ricerca in questo settore ;nascono così numerosi tipi di medicazioni con altrettante varianti :IDROCOLLOIDI, ALGINATI, IDROGELI, SCHIUME L’utilizzo delle medicazioni avanzate nel corso degli ultimi due decenni ha sì evidenziato i vantaggi ma anche fatto emergere alcuni loro limiti; alcuni tipi di medicazioni possono infatti causare macerazione altri disidratazione dell’ulcera. Questi riscontri hanno portato alla realizzazione di nuove medicazioni (nuove schiume in poliuretano, nuovi idrocolloidi,  etc.). In particolare si è cercato di porre attenzione all’interazione tra medicazione e letto dell’ulcera, al potere assorbente e al trauma e dolore da rimozione della medicazione. Sono state altresì commercializzate le cosiddette medicazioni "biologicamente" attive (medicazioni a base di collagene, di acido ialuronico, di peptidi e fattori di crescita).
L’utilizzo delle larve  per la detersione delle ulcere è stata da alcuni anni reintrodotta nella pratica clinica, soprattutto anglosassone. Ancora,  l’introduzione di un numero elevato di medicazioni basate su antimicrobici (all’argento, allo iodio) ed infine alcune medicazioni che basano la loro attività sulla modulazione delle metalloproteinasi e di altri fattori proinfiammatori. E’ tuttavia fondamentale sottolineare, che è di primaria importanza formulare una diagnosi precisa prima di intraprendere una qualsiasi terapia e di utilizzare una determinata medicazione. Frequentemente si vedono pazienti con medicazioni avanzate utilizzate senza un’indicazione precisa; esempio tipico è la cura per mesi e mesi di lesioni ulcerative ischemiche che, in assenza di rivascolarizzazione, porta nella gran parte dei casi all’amputazione

Paola Maida, diabetologa