La differenza tra normalizzare e ridurre la pressione arteriosa

L’ipertensione rappresenta la prima causa di morte nel mondo con una preponderanza di effetto nei Paesi industrializzati, ma con un impatto rilevante anche nelle Nazioni in via di sviluppo  Il ruolo dell’ipertensione arteriosa come fattore di rischio cardiovascolare è certamente una solida realtà che poggia sulla dimostrazione che l’incremento dei valori pressori condiziona un analogo incremento del rischio cardiovascolare (CV) mentre la riduzione degli stessi che consegue all’impiego di farmaci antiipertensivi, si associa ad un significativo miglioramento della prognosi clinica . Tale rapporto risulta significativamente influenzato dall’interposizione di fattori di rischio aggiuntivi che si ritrovano frequentemente nello stesso soggetto in associazione con l’ipertensione arteriosa,  E’ importante riaffermare la necessità essenziale di un approccio terapeutico alla pressione arteriosa che prenda prima di tutto in esame la capacità del trattamento di ridurre i valori pressori e con essi una quota consistente del rischio CardioVascolare.  In pratica la riduzione della pressione arteriosa rappresenta l’obiettivo iniziale e imprescindibile della terapia la cui efficacia in termini di prevenzione delle malattie cardiovascolari risulta largamente proporzionale all’entità della riduzione pressoria ottenuta per effetto dell’intervento terapeutico  e tale principio si applica a tutte le principali complicanze cardiovascolari confermando come la riduzione pressoria efficace sia lo scopo primario, (anche se non esclusivo) della terapia antiipertensiva. Alla luce delle evidenze emerse dagli studi clinici più recenti, il concetto basilare dell’importanza della riduzione della pressione arteriosa risulta oggi ampliato dalla dimostrazione che alcuni aspetti qualitativi e quantitativi della terapia antiipertensiva possono avere un impatto preventivo rilevante. Il primo elemento essenziale della terapia antiipertensiva è rappresentato dalla osservazione che la acquisizione del beneficio clinico che ad essa consegue è dipendente dal raggiungimento di efficaci target di intervento terapeutico (PA<140/90 mmHg) i quali definiscono il livello pressorio al di sotto del quale il rischio cardiovascolare legato all’ipertensione arteriosa si riduce in maniera significativa. Tali target di intervento appaiono differenziati sulla base del profilo di rischio del paziente e significativamente più ambiziosi in presenza di un elevato profilo di rischio (PA<130/80 mmHg) come avviene ad esempio nella popolazione diabetica e/o affetta da sindrome metabolica o nei pazienti affetti da un pregresso evento cardiovascolare  In secondo luogo la rapidità della riduzione pressoria che risulta in grado di condizionare il successo della terapia :l’incidenza delle principali complicanze cardiovascolari è risultata minore nei soggetti che acquisivano livelli di intervento efficaci (PA<140/90)in tempi più rapidi (entro 2-4 settimane)

 Questo obiettivo può essere ottenuto, con un’attenta selezione delle opzioni terapeutiche, anche in pazienti con ipertensione grave, come dimostrano i risultati riportati da irbesartan che, in associazione con idroclorotiazide, ha raggiunto il controllo dei livelli pressori fin dalle prime settimane di terapia in una popolazione

di pazienti ipertesi gravi, non trattati o non controllati dalla monoterapia

Tutto ciò suggerisce che la semplice riduzione della pressione arteriosa deve essere considerata un risultato non sufficiente in termini di prevenzione cardiovascolare se non associata alla acquisizione di livelli pressori in grado di ridurre in maniera efficace il rischio CV. Tale aspetto è stato enfatizzato dalle osservazione di Benetos e coll. (7) che, prendendo in considerazione una ampia popolazione francese, hanno dimostrato come la mortalità e morbilità CV risultino ridotte ai livelli della popolazione normotesa solo nei pazienti che acquisiscono livelli pressori inferiori al valore soglia di 140/90 mmHg mentre nei soggetti nei quali non si raggiunge tale risultato l’incidenza di eventi risulta largamente sovrapponibile a quella della popolazione ipertesa non sottoposta a terapia (Figura 3). Il risultato di un controllo pressorio adeguato può essere ottenuto attraverso un’ottimizzazione della terapia antiipertensiva che preveda una serie di interventi in grado di rendere più efficace le strategie di intervento. In conclusione, nonostante la riduzione dei valori di pressione arteriosa sia l’elemento centrale alla base dell’efficacia della terapia antiipertensiva, esistono oggi una serie di innegabili evidenze che suggeriscono l’esistenza di una differenza sostanziale tra “riduzione” e “normalizzazione”della pressione arteriosa. Il concetto di normalità dei valori pressori, inteso come la acquisizione di target di intervento al di sotto del limite di incremento del rischio relativo, implica infatti un livello di protezione cardiovascolare che può essere solo parzialmente associato alla semplice riduzione pressoria. Per contro, il raggiungimento di livelli “normali” di pressione arteriosa implica necessariamente anche un aspetto di tipo farmacologico che indirizzi la terapia antiipertensiva verso quelle molecole in grado di assicurare una maggiore “remunerazione preventiva”alla riduzione pressoria attraverso la capacità di disinnescare in maniera efficace anche il potenziale di rischio CV dei fattori di rischio associati. Tutto ciò sembra oggi potere essere ottenuto attraverso un più ampio ricorso alla terapia di combinazione, in particolare nei pazienti con elevato profilo di rischio, la quale dovrebbe pressoché inevitabilmente prevedere l’impiego di un farmaco che inibisca il sistema RAS al quale deve essere riconosciuta la capacità di assicurare quella efficacia additiva al controllo pressorio che oggi distingue non solo semanticamente i termini “ridurre” e “controllare” la pressione arteriosa.

Estratto Da Vascular Health Trends

Anno 3 - N. 4

Claudio Borghi

Cattedra di Medicina Interna

Università degli Studi di Bologna