L’intensificazione della terapia ipoglicemizzante nel diabete di tipo 2

Laura N. McEwen, Dori Bilik, e altri

Diabetes Care 2009 32:971-976

L’inerzia clinica, definita come l'incapacità dei sanitari ad intensificare adeguatamente la gestione della terapia e la scarsa aderenza del paziente alle indicazioni terapeutiche, definita come l'incapacità dei pazienti di avviare o continuare le modificazioni nella gestione consigliati dal medico, contribuisce ad un controllo glicemico non ottimale . Diversi studii in pazienti con scarso controllo glicemico hanno dimostrato che i pazienti più anziani e quelli di razza/etnia non bianca avevano minori probabilità di ricevere un’intensificazione del loro trattamento rispetto ad un soggetto giovane, bianco . I medici indicano la preoccupazione per l’ipoglicemia, per l’aumento di peso e le preferenze del paziente come le ragioni per non avere intensificato la terapia, mentre i pazienti spesso indicano la preoccupazione nei confronti della terapia iniettiva e l’impatto negativo sulla qualità della vita come i motivi per non voler intensificare la terapia. Idealmente, i regimi di trattamento del diabete dovrebbero essere disegnati individualmente per prevenire le complicanze e le comorbilità rispettando le preferenze del paziente e con il fine di ottimizzare la qualità della vita.

Abbiamo esaminato per un periodo di 18 mesi le caratteristiche della gestione della cura in pazienti con diabete di tipo 2 controllato in modo non ottimale che hanno intensificato la terapia ipoglicemizzante e le relative variazioni nel controllo di glicemia, peso, ansia/depressione, qualità della vita e ipoglicemia. Abbiamo riscontrato che il 48% dei pazienti che utilizzano la sola dieta/esercizio o la terapia ipoglicemizzante orale e hanno al basale un’A1C > 7,2% intensificano la terapia con farmaci orali o insulina: il 70% aggiungendo una o più classi di ipoglicemizzanti orali e il 30% iniziando l’insulina. I pazienti che hanno intensificato la terapia con farmaci ipoglicemizzanti orali o insulina erano più giovani e avevano un valore di A1C basale più elevato rispetto a quelli che non hanno variato la terapia.

Rispetto a coloro che hanno intensificato la terapia con farmaci ipoglicemizzanti orali, coloro che hanno intensificato la terapia con insulina avevano al basale un’A1C più elevata, così come l’indice di Charlson e un numero maggiore di visite di follow-up dal MMG. Rispetto ai pazienti che non hanno modificato la terapia, coloro che l’hanno intensificata hanno ottenuto una riduzione dell’A1C, un lieve aumento di peso, nessun cambiamento significativo nell’ansia/depressione o nello stato di salute e nessun aumento significativo in episodi di ipoglicemia. Nonostante l’avvio di farmaci per via orale o insulina, solo circa un quinto dei pazienti ha raggiunto un’A1C <7%. Karter et al. (9), in una delle popolazioni (Kaiser Permanente) incluse nel presente studio, hanno studiato pazienti con A1C >8% che avevano avviato nuove terapie per il diabete e hanno rilevato che il 18% di essi raggiungeva un A1C <7%. I nostri risultati sono coerenti con un successivo studio di Karter et al. (10) che nella stessa popolazione ha evidenziato una riduzione dell’A1C con l’intensificazione del trattamento. In questo studio, la riduzione dell’A1C è risultata simile tra le classi di farmaci ipoglicemizzanti (sulfonilurea, metformina, tiazolidinedione o insulina) e gli effetti del trattamento non si sono differenziate per età, razza, durata del diabete, obesità o il livello di funzionalità renale.

Alla luce dello studio ACCORD, che ha assegnato i pazienti in modo casuale ad un obiettivo di A1C del 6,0% e del 7,0-7,9% e rilevato un pericolo associato con il trattamento intensivo della glicemia (14), gli obiettivi glicemici devono essere rivalutati. L’UKPDS supporta un obiettivo di A1C < 7,0% per la maggior parte dei pazienti con diabete di tipo 2.. L’American Geriatric Society raccomanda che gli obiettivi glicemici vengano stabiliti sulla base delle preferenze del paziente, dell’aspettativa di vita, delle comorbilità e che la decisione di potenziare la terapia debba essere modificata secondo le aspettative dai pazienti

Mancare l’intensificazione appropriata della terapia, così come l’inerzia clinica, rimangono un ostacolo importante per il controllo glicemico ottimale. Anche se è fondamentale individualizzare il trattamento, il nostro studio indica chiaramente che l’intensificazione della terapia abbassa l’A1C senza un sostanziale aumento del peso corporeo, peggioramento dell’ansia/depressione o dello stato di salute, o ipoglicemia. L’intensificazione è particolarmente efficace nel migliorare il controllo glicemico in pazienti anziani, a basso reddito e nei pazienti delle minoranze, gruppi che potrebbero avere minori probabilità di ricevere un’intensificazione della terapia e subire uno sproporzionato onere del diabete e delle sue complicanze. E’ necessaria una maggiore ricerca per definire e confrontare le modalità di abbassamento della glicemia e i profili degli effetti collaterali dei singoli farmaci, e un’attenta valutazione è necessaria per quanto riguarda i rischi di intensificazione della terapia ipoglicemizzante nei pazienti anziani. Gli interventi dovrebbero essere attuati per superare l’inerzia clinica quando i pazienti possano trarne beneficio dall’intensificazione del trattamento e dal miglioramento del controllo glicemico.