Il monitoraggio glicemico continuo (CGM):

Introduzione

Il monitoraggio glicemico continuo (CGM) può essere a ragione considerato oggigiorno come un importante strumento in grado di migliorare il controllo glicemico nei pazienti in trattamento insulinico. Questa importante innovazione tecnologica è stata inizialmente introdotta nella pratica clinica alcuni anni orsono come uno strumento di analisi retrospettiva a breve termine rivolto essenzialmente al personale medico coinvolto nella gestione e nel trattamento dei pazienti diabetici. Tuttavia, l’evoluzione della tecnologia è progredita negli ultimi anni fino all’approvazione di sistemi di rivelazione della glicemia in grado di essere utilizzati in tempo reale (in Real-Time), per prolungati periodi di tempo ed in maniera prospettica. Analogamente, anche le pubblicazioni scientifiche degli ultimi anni sembrano rispecchiare l’interesse e l’importanza crescente su questo argomento. A differenza del tradizionale controllo glicemico mediante reflettometro che consente un’estemporanea misurazione della glicemia, il CGM consente la valutazione delle fluttuazioni glicemiche del paziente, i trend di variazioni della glicemia nel tempo e può essere utilizzato con successo per le modifiche degli schemi di terapia individuale necessari per evitare le iperglicemie o pericolose ipoglicemie con conseguente miglioramento del controllo metabolico del paziente. In questo capitolo verranno descritti i principi di funzionamento dei vari sensori oggi disponibili, le loro limitazioni tecniche ed i principali campi di applicazione clinica.

Attualmente i sensori  per il monitoraggio in continuo della glicemia disponibili in Italia sono: il CGMS Gold ed il Guardian Real-Time della Medtronic, il Glucoday S della A. Menarini Diagnostics ed il Seven Plus della DexCom.

Limiti dei sistemi di monitoraggio in continuo  

I sistemi di monitoraggio in continuo attualmente disponibili vengono definiti anche “minimamente invasivi” e richiedono pertanto l’inserzione di un ago o una fibra per microdialisi nel tessuto sottocutaneo per la misurazione del glucosio interstiziale. A differenza della misurazione capillare o plasmatica della glicemia, la determinazione del glucosio interstiziale può accompagnarsi ad un ritardo specie in condizione di rapide variazioni della glicemia come quelle successive all’assunzione di un pasto o rapide ipoglicemie. Inoltre sono necessarie frequenti calibrazioni quotidiane attraverso la misurazione della glicemia capillare per ottenere un buon grado di accuratezza. È importante inoltre sottolineare che anche gli attuali dispositivi approvati per la misurazione in Real-Time vanno utilizzati come suggerito falla FDA in associazione al tradizionale controllo glicemico mediante reflettometro che rappresenta pertanto ancora il principale strumento per un’appropriata decisione terapeutica. Un altro aspetto è rappresentato dal tempo necessario per la stabilizzazione del segnale del sensore una volta introdotto nel tessuto sottocutaneo. Questo è dovuto al necessario processo di equilibrio tra l’analita e la superficie del sensore; più breve è il tempo di equilibro più velocemente il segnale del sensore raggiunge una stabilità nel tempo. Dall’altro lato è necessario che il segnale si mantenga stabile nel tempo dopo il suo inserimento nel sottocute; alcuni sensori evidenziano una perdita di sensibilità del segnale nel tempo che si accompagna ad una ridotta accuratezza del sistema rispetto alle variazioni reali della glicemia. Questo è il motivo per cui si rendono necessarie diverse calibrazioni quotidiane e l’utilizzo del sensore debba essere limitato solo a qualche giorno. Infine un limite importante è rappresentato dal fatto che l’operatività dei sensori è limitata a 2 – 7 giorni, periodo che non è sufficiente, specie in pazienti con diabete instabile, per definire i profili glicemici quotidiani e notturni in maniera accurata. Per il clinico, ma soprattutto per il paziente, una condizione critica e necessaria è rappresentata dal fatto che il CGM sia in grado di evidenziare una rapida riduzione della glicemia (2-3mg/dl/min) soprattutto in corso di ipoglicemia. I nuovi dispositivi in Real-Time con misurazioni frequenti della glicemia interstiziale abbinati ad allarmi programmabili per rapide escursioni glicemiche nell’ambito dell’ipoglicemia rappresentano un’ulteriore evoluzione tecnologica riguardo alla sicurezza clinica di questi dispositivi.

Accuratezza ad affidabilità degli attuali sistemi CGM

L’accuratezza dei sistemi CGM dipende da un lato dal fisiologico ritardo “lag-time” rispetto alla misurazione della glicemia capillare e dall’altro dai problemi inerenti alla calibrazione del sistema. È stato dimostrato infatti che variazioni rapide della glicemia non avvengono contemporaneamente anche a livello interstiziale, ma esiste un ritardo variabile da alcuni secondi fino a circa 15 minuti. Oltre ai parametri fisiologici (flusso ematico, equilibrio del glucosio attraverso la barriera capillare endoteliale influenzata dall’utilizzazione periferica del glucosio) alcuni aspetti relativi ai dispositivi possono influenzare il ritardo tra il glucosio interstiziale e la glicemia plasmatica ( frequenza di campionato, dimensioni del sensore, velocità di perfusione nella microdialisi, ecc.).

Questo ritardo sembra piuttosto costante ed indipendente da aumenti o diminuzioni nelle concentrazioni del glucosio o dell’insulina ematici. In generale gli errori conseguenti al “lag-time” possono essere minimizzati grazie ad appropriati algoritmi matematici e quelli relativi alle differenze nella glicemia conseguenti al gradiente plasma/interstizio mediante ripetute calibrazioni. Un recente studio ha valutato l’accuratezza clinica di 4 diversi strumenti in un gruppo di soggetti in condizioni di euglicemia ed ipoglicemia durante clamp evidenziando come la differenza relativa media rispetto al sistema di riferimento risulti sostanzialmente simile nei diversi dispositivi e pari a circa il 15%.

Alberto Maran

Da Collana Editoriale AMD

Aggiornamenti 2010

Direttore  Scientifico: Carlo B.Giorda

Estratto a cura di Andrea Tatavitto, diabetologo

Con la collaborazione di Concetta Sacco