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L’IPOGLICEMIA

L’ipoglicemia e’ una delle principali barriere al raggiungimento del controllo glicemico. e una complicanza frequente nel diabete tipo 1 ma anche nel diabete tipo 2 in terapia con segretagoghi o insulina . L’ipoglicemia comporta elevati costi clinici e sociali: la minimizzazione del rischio di ipoglicemia e’ una priorita’ nella cura al diabete. La “sindrome ipoglicemica”  non si manifesta clinicamente sempre con le stesse modalita’ ed e’ quindi necessario valutare attentamente in ogni paziente se vi siano ipoglicemie, come si manifestino e per quali valori.

La classificazione e i “valori” dell’ipoglicemia

La classificazione clinica dell’ipoglicemia differenzia ipoglicemia severa, lieve, biochimica e asintomatica; il valore utilizzato clinicamente indicato a definire l’ipoglicemia e’ 70 mg/dl (3,5 mmol/l nei paesi anglossassoni, corrispondenti a 63 mg/dl) . Questo valore, seppure utile per le indicazioni generali e per la classificazione negli studi clinici, ha un valore relativo e va differenziato da paziente a paziente.

Rischio di ipoglicemia

Per stimare il rischio ipoglicemico del paziente vanno valutati numerosi elementi:

• età, durata di malattia;

• precedenti episodi di ipoglicemia, controllo glicemico medio;

• tipo di trattamento;

• soglia di percezione dell’ipoglicemia;

• modalità di gestione della terapia e dell’automonitoraggio;

• supporto familiare-sociale.

L’ipoglicemia puo essere una complicanza “insidiosa” in quanto non raramente i sintomi non compaiono per i valori sopraddetti e possono essere attenuati e/o atipici. Non sempre i pazienti  sono consapevoli della perdita di sensibilita’ all’ipoglicemia determinata dalla compromissione autonomica. Questa alterazione determina la perdita dei classici sintomi adrenergici “di allarme” (tremore, sudore, tachicardia, senso di fame ...). Il paziente puo’ avvertire disturbi solo quando raggiunge valori piu bassi che causano sofferenza neurologica (disturbi cognitivi, visivi, astenia). La perdita dei sintomi adrenergici innesca quindi un circolo vizioso in quanto favorisce la comparsa di altre ipoglicemie mantenendo la soglia di percezione a valori anche inferiori a 40/30 mg/dl.

La riduzione della sintomatologia e’ spesso associata al sonno, allo svolgimento di attivita’ fisica  nelle ore precedenti e piu’ a rischio di essere misconosciuta nell’anziano dove i disturbi sono attenuati e possono essere confusi con alterazioni neurologiche di altra natura.

Le conseguenze dell’ipoglicemia

Studi clinici condotti in anni recenti hanno ridimensionato il concetto del “lower is better”(e’ meglio glicemia piu’ bassa) e indotto un atteggiamento piu critico verso strategie aggressive realizzate in maniera indifferenziata. L’ipoglicemia e ‘ un fattore di rischio per eventi cardiovascolari maggiori. L’aumentato rischio di morte improvvisa correlato all’ipoglicemia severa sarebbe da imputarsi ad alterazioni dell’attivita’ elettrica cardiaca. Nell’anziano, ipoglicemie ripetute possono essere responsabili di aumentato rischio di danno cardiovascolare, cerebrovascolare, di demenza e di incidenti e cadute . L’ipoglicemia correla inoltre con una peggior qualita’ della vita perche induce ansia, preoccupazione, minor soddisfazione per il trattamento e molto spesso una minor adesione alla terapia. Basti pensare solo all’impatto dell’ipoglicemia in dimensioni sociali/lavorative o alle possibili conseguenze relative alla guida di automezzi. L’ipoglicemia puo’ essere causa di un peggioramento del controllo glicemico a causa del timore del paziente di incorrere in altri episodi. Recentemente e’ stata coniata la sigla “FoH” (paura di ipoglicemia) ad indicare la situazione complessiva che viene a innescarsi per la paura dell’ipoglicemia, quale una vera e propria sindrome . Le strategie di evitamento dell’ipoglicemia portano i pazienti a ridurre in maniera inappropriata l’insulina, a gestire scorrettamente la terapia nutrizionale, in sintesi a comportamenti errati e quindi ad un peggioramento del controllo glicemico.

 

Strategie per ridurre il rischio ipoglicemico

La riduzione del rischio passa attraverso una fenotipizzazione che permetta di definire non solo obiettivi glicemici personalizzati ma anche “fasce” di valori glicemici adeguati, tarati sul rischio ipoglicemico del singolo paziente. Va attentamente indagato il verificarsi di ipoglicemie (magari inavvertite) e individuata la ”soglia” di percezione di sintomi. Sara’ indispensabile quindi attuare strategie terapeutiche adeguate (scelte farmacologiche, adeguato utilizzo dell’automonitoraggio, educazione terapeutica) al fine di minimizzare il rischio ipoglicemico.

 

 

Da  MeDia 2012;12:56-57

Angela Girelli

Unità Operativa di Diabetologia,

Azienda Ospedaliera Spedali Civili,

Brescia

 

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