IL DIABETE NELL'ANZIANO

E' un dato ormai noto che sia il diabete mellito che la diminuita tolleranza al glucosio, IGT (Impaired Glucose Tolerance) aumentano progressivamente con l'età.
L'aumento dell'attesa di vita e dell'età media della popolazione, è uno dei fattori più importanti della prevalenza crescente del diabete nel mondo. Il diabete è infatti presente nel 7-10% della popolazione anziana, questa rappresenta il 50 % di tutta la popolazione diabetica senza distinzione di età.
Il 10% di anziani è affetto da diabete non diagnosticato e un ulteriore 10% della popolazione anziana presenta intolleranza al glucosio (IGT).
Quindi il 20% degli anziani ha un diabete diagnosticato o meno; se s'includono i pazienti con IGT almeno il 30% delle persone al disopra dei 65 anni presenta un'alterazione del metabolismo degli zuccheri, nonostante alcune Linee Guida per la classificazione e la diagnosi di diabete stabiliscano, per gli anziani valori più alti che nel giovane.
Alcune società scientifiche consigliano di controllare la glicemia a digiuno almeno ogni tre anni a partire dai 45 anni di età. A causa delle alterazioni della soglia renale, per altro, la popolazione anziana spesso non presenta i sintomi classici del diabete (poliuria e polidipsia) sino a che i valori della glicemia non siano marcatamente elevati. I sintomi, quando presenti, sono aspecifici (depressione, facile affaticabilità) e spesso attribuiti ad altre patologie.
E' indispensabile pertanto eseguire uno Screening (in collaborazione con i medici di Medicina Generale) per identificare i pazienti con diabete misconosciuto o IGT a partire dai 70 anni d'età.
I diabetici anziani si possono dividere in due gruppi:
I) I diabetici divenuti anziani;
II) Gli anziani divenuti diabetici.
Il primo gruppo è costituito di diabetici di tipo 1 e di tipo 2 divenuti anziani, abituati alla malattia, e non pone soverchie difficoltà di gestione e comporta solamente una adeguata revisione degli obiettivi terapeutici.
Il secondo gruppo, quello dei pazienti divenuti diabetici dopo i sessantacinque anni, per le peculiarità tipiche dell'età, è quello che pone più problemi dal punto di vista terapeutico e gestionale, con la necessità di modificare abitudini di vita ed alimentari inveterate.
L'approccio quindi al soggetto diabetico anziano deve tener conto della cronicità di questa malattia e delle patologie associate, al fine di assicurarsi un'adeguata adesione al piano terapeutico, E' necessario ottenere in questo tipo di paziente più che la "Compliance", la "Concordance" concordando appunto l'intervento terapeutico e dietetico.
L'anamnesi deve pertanto comprendere:
" anamnesi farmacologica: terapie concomitanti trascinate per anni talora frutto di automedicazione e quindi non riferite;
" anamnesi sulle abitudini di vita: attività fisica, passeggiate
" anamnesi abitativa: se vive da solo, in famiglia, con figli e nipoti, in case di soggiorno o protette, se riceve assistenza con pasti a domicilio; gli orari ed il cibo possono variare in maniera importante ed essere difficilmente modificabili e le distanze tra i pasti notevoli specie tra la cena ( ore 18 - 18.30) e la colazione successiva (ore 9 - 9.30)Nell'anziano è frequente una iperglicemia digiuno e una glicemia postprandiale di grado più elevato perché con l'avanzare dell'età negli anziani si determina una riduzione della capacità di utilizzare il glucosio.

Quindi una estrema cautela va posta nel definire diabetico un paziente anziano, soprattutto prima di decidere un trattamento farmacologico.
Si devono considerare normali valori sino a 140 mg/dl a digiuno e sino a 200 mg/dl postprandiale (2 ore dopo).
E' opportuno, di conseguenza, praticare sempre una o più curve orarie valutando soprattutto la glicemia della tarda serata prima di cena, a 5-7 ore dal pasto di mezzogiorno.
Non è infrequente, infatti, riscontrare livelli glicemici di mattino a digiuno intorno a 140 mg/dl o leggermente superiori che si accompagnano a glicemia normale intorno ad 80-100 mg/dl, la sera, prima della cena, specie in soggetti non in trattamento dietetico.

Posta la diagnosi di Diabete, ancora prima di avviare qualsiasi terapia si rende necessaria una valutazione multidimensionale del soggetto anziano divenuto diabetico, che presenta spesso una polipatologia, quindi un problema di politerapia, al fine di fare il punto della situazione, evidenziando lo stadio delle possibili complicanze per attuare una prevenzione adeguata.

La dieta, spesso adottata autonomamente dal paziente, può essere inadeguata, risultando troppo povera di carboidrati.
Deve essere ben equilibrata e garantire un adeguato apporto di carboidrati complessi (55-60% più della metà della alimentazione deve essere costituita da pane, pasta e frutta, di proteine (10-15%) e di lipidi (25-30%)
L'alcool non deve superare il 5-10% delle calorie giornaliere e va generalmente evitato in caso di soprappeso, ipertensione, ipertrigliceridemia, scompenso metabolico e da vietare in caso di pancreatite e neuropatia conclamata .
Un adeguato apporto di vitamine e sali minerali può essere garantito da legumi, frutta fresca e ortaggi che, per il loro contenuto in fibre, oltre ai noti aspetti metabolici, migliorano la peristalsi intestinale.

SCELTA DEGLI ALIMENTI PER UN ADEGUATO REGIME DIETETICO NEL DIABETICO
(modificata da: Progetto per l'organizzazione dell'assistenza al diabete dell'adulto 1998.)

Nella terapia dell’anziano, specifiche restrizioni dietetiche non si sono rivelate efficaci nel mantenere il compenso metabolico.

E’ prevista una dieta suddivisa in 5 o 6 pasti giornalieri; 3 principali più 2 spuntini ed in caso di somministrazione di insulina serale anche un terzo spuntino un'ora e mezza circa dopo la cena, specie se la cena viene consumata per abitudine o per cause ambientali nel tardo pomeriggio (18 – 18,30) e la colazione successiva a mattina inoltrata (9 – 9,30).

Particolare cura dovrà essere posta a non limitare eccessivamente pane e pasta che troppo spesso vengono ritenuti responsabili della glicemia alta.; devono invece costituire almeno il 50% delle calorie totali. La riduzione marcata dei carboidrati complessi comporta uno squilibrio nella composizione della dieta diventa proporzionalmente troppo ricca di lipidi e proteine, evento questo, che associato alla ipoglicemia facilita l'insorgenza di complicanze metaboliche come la Chetoacidosi e la Lattoacidosi specie se concomitanti a terapia con biguanidi e malattie polmonari e/o coronariche, che favoriscono la ipossia tissutale.

L’attività fisica va comunque praticata sia come coadiuvante nella diminuzione del peso sia come fattore di maggiore benessere

l’esercizio fisico prudente e graduale, compatibilmente con le condizioni cliniche ed eventuali patologie concomitanti può favorire il compenso metabolico e ridurre l’insulinoresistenza.

Quando una opportuna dieta, un adeguato esercizio fisico e l'eliminazione di eventuali farmaci ad azione diabetogena non abbiano raggiunto gli obiettivi prefissati, è giustificato l'avvio di una terapia farmacologica.
L'approccio farmacologico va comunque inteso come successivo ed integrativo della terapia non farmacologica e prevede inizialmente la monoterapia ed successivamente, ma solo in alcuni casi, l'associazione di uno o più farmaci con l’obiettivo del raggiungimento di un’ emoglobina glicosilata di 8.
Il trattamento va iniziato con Sulfoniluree ad emivita breve, al più basso dosaggio possibile, tenendo presenti assorbimento, emivita ed eliminazione, funzionalità epatica e renale.
La terapia insulinica è specifica del diabete tipo 1, ma può rendersi necessaria anche nel diabete tipo2, specie nel diabete senile che può evolvere rapidamente verso la insulino carenza.
La terapia farmacologica si avvale dei seguenti farmaci:

SULFONILUREE
il loro meccanismo d'azione è quello di stimolare la produzione di insulina
L'ipoglicemia è l'effetto collaterale delle sulfoniluree più importante e grave nell'anziano: oltre che con l'età è correlata alla potenza ed alla durata d'azione del farmaco utilizzato nonché alla funzionalità epatica e renale.
Le sulfoniluree possono interagire con molti farmaci; la pluripatologia del soggetto anziano e le conseguenti e concomitanti terapie farmacologiche devono essere tenute in adeguata considerazione ad evitare imprevedibili e pericolose interazioni.

BIGUANIDI
diversamente dalla sulfoniluree, non stimolano la secrezione insulinica, bloccano la produzione di zucchero dal fegato, stimolano l'utilizzazione del glucosio ed inibiscono, l' assorbimento del glucosio a livello intestinale.
Il principale effetto collaterale della Metformina è la comparsa di disturbi gastrointestinali e di acidosi lattica (assai raramente), per quest'ultimo motivo vanno utilizzate con estrema cautela nell'anziano, e solo in presenza di obesità o comunque di eccesso ponderale.

REPAGLINIDE
Derivato dell'acido benzoico e capostipite di una nuova classe di farmaci non sulfonilureici, che non entra all'interno della cellula betapancreatica e per il suo meccanismo d'azione e la brevissima emivita non determina ipoglicemie tardive, frequenti nell'anziano trattato con sulfoniluree. La
repaglinide per altro è l'unico ipoglicemizzante orale che per la sua farmaco cinetica e via di eliminazione ( solamente 8% per via renale, 92% per via epatica) può essere utilizzato nella insufficienza renale lieve moderata ( clearance della creatinina > 20 ml/min.), non ha azione sulle cellule alfa pancreatiche come la Nateglinide (non ancora in commercio in Italia) (23,24). La dose è di 3-12 mg/die in 2-3 somministrazioni subito prima del pasto.

INIBITORI DELLE ALFAGLICOSIDASI
L'acarbose, l'unico inibitore delle alfaglicosidasi attualmente introdotto in terapia, agisce a livello intestinale modulando e rallentando l'assorbimento degli zuccheri; al suo meccanismo di azione sono dovuti i principali effetti collaterali che consistono in dispepsia, flatulenza, meteorismo, diarrea e dolori addominali. L'acarbose non svolge una potente azione antidiabetica ed è generalmente usato in associazione ad altri farmaci o ad insulina.

INSULINA E ANALOGHI
L'insulina trova elettiva indicazione nel diabete tipo 1, ma, deve essere utilizzata nel diabete tipo 2, in associazione, quando l'uso delle compresse sia insufficiente o in esclusiva quando l'uso delle compresse sia controindicato o in presenza di una complicanza infettiva o di altri eventi in grado di alterare l'equilibrio metabolico.
L'associazione con analoghi (Aspart o Lispro) trova particolare indicazione nel diabete tipo2, ove spesso è difficile controllare il picco postprandiale con la sola terapia orale, che anzi può determinare ipoglicemie tardive.
Varie medicine possono alterare la glicemia, provocando ipoglicemia (salicilati, betabloccanti) o iperglicemia (glicocorticoidi, diuretici); di ciò va tenuto conto e bisogna chiedere al medico se non ci siano influenze con la glicemia.

Nei riguardi delle complicanze è opportuno ricordare che i pazienti appartengono a due gruppi: i diabetici divenuti anziani e gli anziani divenuti diabetici. Nei primi ai danni del diabete si aggiungono quelli dell'età, nei secondi viceversa ai danni dell'età si aggiungono o si possono aggiungere quelli dovuti al diabete. Proprio per questo motivo, mentre il trattamento farmacologico dell'iperglicemia deve essere molto cauto, tempestiva ed energica deve essere la terapia delle malattie concomitanti e delle complicanze del diabete.

IPERTENSIONE
Tra le patologie concomitanti un ruolo particolare gioca la ipertensione, le cui caratteristiche tipiche la accomunano al diabete; come questo infatti ha gli stessi organi bersaglio (occhio, cuore, rene, etc..), il distretto vascolare in breve, sia a livello microvascolare che macrovascolare.
L'ipertensione accelera il danno retinico sia in caso di Retinopatia diabetica, proliferante o non, sia in caso di edema maculare; a livello cardiaco può precipitare uno scompenso latente dovuto alla Cardiomiopatia diabetica, favorire l'infarto miocardico o un'insufficienza ventricolare acuta; peggiora il danno renale da nefropatia diabetica con meccanismi per la maggior parte ormai abbastanza conosciuti.
Il trattamento dell'ipertensione diventa necessario anche in assenza di una chiara sintomatologia legata ad essa dapprima con terapia non farmacologica: calo ponderale, riduzione dell'assunzione di alcool, eliminazione del fumo e riduzione del sale sono presidi terapeutici che devono essere immediatamente messi in atto e, qualora non sufficienti, supportati da un'adeguata terapia farmacologica.

Raccomandazioni

L'ipertensione nell'anziano diabetico va trattata, per ottenere valori pressori
< 120/80, se compatibili con la situazione clinica del paziente, anche con il ricorso a più farmaci.

RETINOPATIA
Anche se la retinopatia diabetica non è nell'anziano la più frequente fra le cause di cecità, va sempre opportunamente indagata e trattata.
Raccomandazioni
Screening per la retinopatia al momento della diagnosi. nel tipo 2
Particolare attenzione deve essere prestata ai disturbi della visione nei pazienti anziani, che devono essere istruiti a guardare coprendo alternativamente prima un occhio e poi l'altro; una visione confusa può indicare lo sviluppo di edema maculare, corpi mobili possono indicare emorragie vitreali, la comparsa di "lampi" può indicare pericolose trazioni sulla retina con minaccia di distacco.
Almeno una visita annuale è indispensabile, ma può non essere sufficiente; i disturbi della visione quindi vanno sempre indagati ogni volta che il paziente si presenta per il controllo per consentire di prevenire danni che possono divenire irrecuperabili.

NEFROPATIA
Anche per quanto riguarda la Nefropatia diabetica, il trattamento deve essere quanto più precoce possibile.
Diviene quindi indispensabile l'identificazione dei pazienti con Nefropatia incipiente (Microalbuminuria 30-300 mg/24 ore) che frequentemente precede la Nefropatia conclamata (0,5 gr/die di albuminuria) non sempre indicativa di nefropatia diabetica in quanto nell'anziano altre patologie possono essere chiamate in causa nella comparsa di albumina nelle urine.

NEUROPATIA DIABETICA (Mono e polineuropatie sensitivo motorie - Neuropatie autonomiche)
E' necessario escludere possibili altre cause di neuropatia: Alcool, Carcinomi, Uremia, Carenza di Vit. B12, malattie autoimmuni che sono patologie frequenti nell'anziano.

MACROANGIOPATIA (Cardiopatia - Cerebrovasculopatia - Arteriopatia periferica)

Oltre alle già citate complicanze microangiopatiche (Retinopatia e Nefropatia) e neuropatiche, il diabete si caratterizza per le complicanze legate alla Macroangiopatia, anzi è opportuno ricordare che la Vasculopatia aterosclerotica è la principale causa di morbilità, invalidità e mortalità nella popolazione diabetica.

Le affezioni i piedi sono tra le principali cause di morbilità e mortalità nei pazienti diabetici. Nei soggetti con neuropatia o vasculopatia periferica, traumi anche minimi portano ad ulcerazioni della cute, infezioni, e gangrena che culminano nell'amputazione. Il 45% di tutte le amputazioni riguarda pazienti diabetici ed il rischio in rapporto all'età è 11 volte più elevato nei diabetici rispetto ai non diabetici.

Le complicanze croniche del diabete determinano spesso invalidità e di handicap. Sono necessarie misure di riabilitazione.La riabilitazione è essenzialmente un’attività educativa, in cui il paziente acquista le conoscenze, le capacità e le motivazioni atte a minimizzare l’invalidità o l’handicap derivante dalla sua menomazione. In particolare nel diabetico alcune di queste invalidità possono avere ripercussioni sulla malattia stessa con difficoltà, per esempio, nell’automonitoraggio o nella capacità di praticare la terapia insulinica o di effettuare attività fisica, con conseguente peggioramento del compenso metabolico e delle complicanze.

Il Diabete nell'anziano pone dunque, trascendendo il semplice problema del compenso metabolico, tutta una serie di problematiche internistiche per l'intrecciarsi delle patologie della vecchiaia con le complicanze del diabete che vale la pena sintetizzare, richiamando alcuni punti importanti.

Screening per identificare i pazienti con diabete misconosciuto o con IGT.
Estrema cautela prima di iniziare un trattamento farmacologico.
La terapia va intrapresa solo quando la dieta, l'esercizio fisico e l'eliminazione di eventuali farmaci ad azione diabetogena non abbiano raggiunto gli obiettivi prefissati.
E' opportuno iniziare con Sulfoniluree a piccolo dosaggio ed a breve emivita, tenendo presenti assorbimento, emivita e funzionalità renale.
Dieta adeguata distribuita in 5 o 6 pasti.
Terapia insulinica a due o tre somministrazioni.
In ogni caso trattamento prudente della iperglicemia.
Nessun'esitazione nel passaggio alla terapia insulinica nei casi in cui questa sia indicata.
Trattamento tempestivo, intensivo, delle patologie concomitanti o delle complicanze, specie l'ipertensione, con il ricorso anche a più farmaci.
Trattamento e riabilitazione delle menomazioni e dell'handicap.