CHIRURGIA BARIATRICA & DIABETE MELLITO TIPO 2

RACCOMANDAZIONI

Il ricorso alla chirurgia bariatrica può essere preso in considerazione per pazienti adulti (età 18 - 65 anni) con

BMI ≥ 35 e diabete tipo 2, in particolare se il controllo glicemico risulta insoddisfacente nonostante

un’appropriata terapia medica.

Sebbene piccoli trial abbiano dimostrato un miglioramento del controllo glicemico dopo chirurgia bariatrica nei pazienti con diabete tipo 2 con BMI < 35, allo stato attuale non vi sono evidenze sufficientemente solide

da raccomandare tali interventi nei pazienti diabetici con BMI < 35. I dati attuali non consentono di fornire specifiche indicazioni riguardo ai diversi tipi di intervento chirurgico.

La scelta del tipo di intervento deve essere guidata dalla valutazione di:

• età, grado di obesità, grado di scompenso glicemico del paziente, presenza di altre comorbilità

• rischio anestesiologico

• profilo psicologico del paziente

• esperienza del chirurgo e del centro che seguirà il paziente

• preferenza del paziente.

Gli interventi di chirurgia bariatrica rappresentano un valido trattamento dell’obesità grave (BMI ≥ 40 kg/m2 oppure ≥ 35 in presenza di comorbilità) in quanto consentono di mantenere una stabile perdita di peso enriducono le comorbilità e la mortalità a lungo termine (1). Una serie di dati clinici e sperimentali mostrano che la chirurgia bariatrica determina un calo ponderale che si mantiene nel tempo, sufficiente a produrre un sostanziale miglioramento o la risoluzione del diabete tipo 2 .

Il miglioramento o la normalizzazione dei livelli glicemici dipende dalla tecnica chirurgica utilizzata: è probabilmente minore, almeno nel breve periodo, dopo bendaggio gastrico rispetto a quanto può essere ottenuto con le procedure malassorbitive, anche se è sostanzialmente più elevato rispetto al trattamento medico tradizionale . Dai dati attualmente disponibili in letteratura è comunque difficile stabilire se si tratti di risoluzione, remissione o addirittura cura della malattia ed, inoltre, sebbene diversi studi indichino un

significativo miglioramento o la remissione del diabete tipo 2, un diretto confronto tra i vari studi non è sempre possibile a causa della notevole eterogeneità delle casistiche soprattutto in termini di gravità della malattia.

I meccanismi responsabili della remissione/miglioramento del diabete sono oggetto di un’intensa attività di ricerca. Le procedure bariatriche si associano ad un notevole miglioramento sia della sensibilità insulinica sia della secrezione insulinica . Il calo ponderale gioca un ruolo fondamentale nel miglioramento della sensibilità insulinica, a cui contribuisce anche la restrizione calorica soprattutto nel breve termine, quando la perdita di peso conseguente all’intervento è ancora modesta. Particolarmente interessante è l’osservazione

che il miglioramento/risoluzione del diabete si verifica rapidamente (nei primi giorni successivi alla chirurgia bariatrica) ancor prima che si realizzi un significativo calo ponderale suggerendo l’intervento di meccanismi  indipendenti dal calo ponderale. L’ipotesi più accreditata è che gli intervento bariatricin (bypass gastrico o diversione bilio-pancreatica) attraverso modifiche dell’anatomia dell’intestino e conseguente accelerazione del transito intestinale possano influenzare o la secrezione degli ormoni gastrointestinali (es. GLP-1 e GIP) con il risultato di aumentare il tono incretinico .

I dati di letteratura riportano che, in centri specializzati in chirurgia bariatrica, la mortalità postoperatoria a trenta giorni direttamente correlata all’intervento si è ridotta negli ultimi anni a valori dello 0,28%, sovrapponibile al dato di mortalità dopo intervento di colecistectomia. Le complicanze a lungo termine includono il deficit di vitamine e minerali, l’osteoporosi e raramente gravi ipoglicemie.

Dalle prime linee-guida NIH del 1991 alle ultime delle principali società scientifiche americane ed europee, l’indicazione alla chirurgia bariatrica è prevista per gli adulti con diabete tipo 2, specie se difficilmente controllabile, che abbiano un BMI ≥ 35 kg/m2.

Sulla base dei dati clinici attualmente disponibili, la chirurgia bariatrica non è raccomandata in adolescenti ed anziani se non in circostanze eccezionali. Il range di età entro il quale poter prendere in considerazione un intervento di chirurgia bariatrica è tra i 18 e i 65 anni.

Per quanto riguarda la durata del diabete i primi studi sottolineavano che pazienti con più lunga durata di malattia hanno minore probabilità di recuperare la tolleranza al glucosio rispetto a pazienti con minore durata e gravità di malattia. La conclusione di recenti metanalisi effettuate su una casistica di diabetici con ampia variabilità di durata e gravità di malattia, sottolinea la necessità di ulteriori studi che definiscano meglio la relazione tra età, sesso, etnia, durata, gravità della malattia e “remissione del diabete” .

Il follow-up a lungo termine nel paziente sottoposto a chirurgia bariatrica deve essere effettuato da un team multidisciplinare ed è indispensabile per monitorare il decremento ponderale, verificare l’evoluzione/remissione del diabete e di altre patologie coesistenti, monitorare le eventuali complicanze chirurgiche e metaboliche, correggere i deficit nutrizionali e fornire un supporto e una guida nel perseguire le modifiche dello stile di vita.

Le complicanze metaboliche a lungo termine, che includono il deficit di vitamine e minerali, l’osteoporosi e, anche se raramente, gravi ipoglicemie, si verificano maggiormente con gli interventi malassorbitivi (bypass gastrico, DBP) rispetto a quelli puramente restrittivi (bendaggio gastrico) . Il paziente deve essere sottoposto a controlli trimestrali nel primo anno dopo l’intervento e successivamente almeno 1 volta l’anno per tutta la vita.

Da  Standard  italiani per la cura del diabete mellito 2009

 Estratto a cura di Andrea Tatavitto, diabetologo