LA CURA DEL DIABETE NELLE PERSONE ANZIANE

Da Standard Italiani per la cura del diabete mellito , 2007

R A C C O M A N DA Z I O N I

Il compenso glicemico e il trattamento ipoglicemizzante

Nei diabetici anziani gli obiettivi glicemici dovrebbero essere individualizzati. Se le condizioni generali sono relativamente buone, il valore di HbA1c potrà essere compreso tra 6,5% e 7,5

Negli anziani fragili (con complicanze, affetti da demenza, con pluripatologie, nei quali il rischio di ipoglicemia è alto e nei quali i rischi di un controllo glicemico intensivo superino i benefici attesi) è appropriato un obiettivo meno restrittivo, con valori di HbA1c compresi tra 7,5% e 8,5.

Nei diabetici anziani lo schema di automonitoraggio dovrebbe essere commisurato al grado di autosufficienza e quindi alle singole capacità funzionali, affettive e cognitive. Lo schema deve essere basato sugli obiettivi glicemici e di HbA1c programmati, sulle reali possibilità di modificare la terapia e sul rischio di ipoglicemia.

Se in un soggetto anziano è indicata una terapia con antidiabetici orali, non è opportuno l’utilizzo di clorpropamide e glibenclamide.)

In diabetici anziani con valori di creatininemia _1,5 mg/dl (_1,4 mg/dl nel sesso femminile), o livelli di clearance della creatinina indicativi di ridotta funzionalità renale, non è opportuno l’uso di metformina,dato il maggior rischio di acidosi lattica.

In diabetici anziani trattati con metformina il controllo della creatininemia dovrebbe essere effettuato almeno una volta all’anno e in occasione di ogni incremento posologico. In soggetti di età _80 anni o con ridotta massa muscolare è preferibile la misurazione della clearance della creatinina.

Il rischio cardiovascolare e il trattamento farmacologico

Alla prima visita, in tutti i pazienti anziani con diabete deve essere eseguita una valutazione del rischio cardiovascolare. Nei diabetici anziani con dislipidemia è necessario correggere le anomalie del quadro lipidico, compatibilmente con una valutazione complessiva dello stato di salute del paziente.)

Se un diabetico anziano presenta valori di colesterolo LDL _130 mg/dl, è necessaria la terapia farmacologica in aggiunta alle modificazioni dello stile di vita. Il quadro lipidico deve poi essere ricontrollato almeno annualmente.

Nei diabetici anziani che necessitano di terapia farmacologica antiipertensiva, l’obiettivo del trattamento deve prevedere il raggiungimento di valori pressori <140/80, se ben tollerati. Un ulteriore abbassamento dei valori pressori (<130/80) può comportare un beneficio aggiuntivo.

Dato che i soggetti in età avanzata possono manifestare una scarsa tolleranza alla riduzione dei valori pressori (in particolare in caso di pregressi episodi sincopali, cadute a terra e ipotensione ortostatica) il trattamento antiipertensivo dovrebbe essere instaurato e titolato gradualmente.

In diabetici anziani in terapia con ACE-inibitori o con sartani dovrebbero essere effettuati controlli della funzionalità renale e della potassiemia entro 1-2 settimane dall’inizio della terapia, a ogni incremento posologico e, comunque, almeno annualmente.

In diabetici anziani in terapia con tiazidici o diuretici dell’ansa dovrebbero essere effettuati controlli disodiemia e potassiemia entro 1-2 settimane dall’inizio della terapia, a ogni incremento posologico e, comunque, almeno annualmente.

La valutazione funzionale

Il paziente anziano con diabete tipo 2 dovrebbe avere una valutazione multidimensionale geriatrica e una valutazione delle sindromi geriatriche. La valutazione deve includere la misura delle funzioni globale/fisica, cognitiva e affettiva. La valutazione funzionale deve essere completata da un accertamento delle comorbilità e dello stato nutrizionale. Il diabetico anziano dovrebbe essere valutato periodicamente riguardo alla possibilità di eseguire attività fisica e informato sui benefici che ne possono derivare e le risorse disponibili per incrementare il livello di attività praticata. Nei diabetici anziani dovrebbero essere valutati periodicamente l’apporto alimentare, lo stato nutrizionale e l’idratazione, fornendo indicazioni per una terapia nutrizionale adeguata allo stato socio-economico e culturale, consigli sul contenuto della dieta e sui potenziali benefici derivanti da una riduzione del peso corporeo. Dovrà sempre essere valutato anche il rischio di una malnutrizione calorico proteica, condizione assai frequente nella persona anziana. Il diabetico anziano presenta un rischio aumentato di depressione maggiore, per cui particolare attenzione deve essere posta alla ricerca di sintomi suggestivi di tale diagnosi, sia nel corso della valutazione iniziale, sia in occasione di peggioramenti dello stato clinico non altrimenti giustificabili. Il diabetico anziano dovrebbe essere invitato a tenere una registrazione aggiornata dei farmaci assunti, da presentare al medico curante. Il medico curante di un diabetico anziano dovrebbe prendere in considerazione la possibile presenza di un decadimento cognitivo, sia nel corso della valutazione iniziale, sia in presenza di un declino non altrimenti giustificabile dello stato clinico che si manifesti, ad esempio, con un’aumentata difficoltà nella cura di sé. Lo screening annuale del diabetico anziano dovrebbe prevedere la ricerca di sintomi di incontinenza. Il diabetico anziano dovrebbe essere interrogato su eventuali episodi di cadute a terra. In tal caso, ne andranno indagate le cause (per es. farmaci, fattori ambientali, ecc.). Durante la valutazione iniziale, il diabetico anziano dovrebbe essere interrogato sulla eventuale presenza di dolore cronico. Ogni Residenza Sanitaria Assistenziale che ospiti pazienti diabetici dovrebbe avere un piano o un protocollo concordato di assistenza diabetologica, sottoposto a regolari revisioni.