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Convivere con il diabete: aspetti psicologici
Ciro Conversano,
Elena Lensi, Lisa Cecchi,Francesca Granchi,Gitana Giorgi, MarcoTimpano
Sportiello,Elena Matteucci,Ottavio Giampietro
U.O. Medicina Generale
1,Dipartimento di Medicina Generale,Azienda Ospedaliero-Universitaria
Pisana
Da MEDIA
, dicembre
2007;7:215-219
Introduzione
La cura del diabete è
cambiata nel tempo. Alla terapia insulinica sono stati aggiunti altri
farmaci in grado di prevenire le complicanze. Inoltre, è stata
sottolineata l’importanza dell’educazione del paziente e della cura
della persona nella sua globalità 1. Al centro della cura, infatti, non
c’è più “la malattia diabetica”, ma “la persona affetta da diabete”. In
quest’ottica, lo psicologo può ricoprire un ruolo decisivo nel favorire
l’espressione dei desideri e del vissuto del paziente in relazione alla
malattia, soprattutto in quei soggetti diabetici che hanno maggiori
difficoltà ad aderire alle cure o a partecipare attivamente alla
gestione della propria salute. La negoziazione tra ciò che il medico
vorrebbe che il paziente facesse e ciò che quest’ultimo è disposto a
fare diventa uno dei possibili spazi d’azione dello psicologo. È infatti
ampiamente dimostrato che solo dall’integrazione tra diverse figure
professionali complementari può scaturire un piano terapeutico in grado
di aiutare il paziente a convivere attivamente con la cronicità e ad
acquisire un ruolo di responsabilità nel trattamento della propria
malattia.
Caratteristiche psicologiche individuali che influenzano l’adattamento
del paziente alla malattia
Le principali
caratteristiche psicologiche implicate nell’adattamento del paziente
alla propria malattia e che influenzano la sua modalità di
partecipazione al trattamento sono il
coping,
il locus of
control, lo
stile di attaccamento e il sistema delle credenze del paziente. Il
coping,
ovvero l’insieme dei processi psicologici che la persona mette in atto
di fronte a situazioni critiche ed emotivamente impegnative, è
considerato uno dei principali mediatori
dell’adattamento
del paziente alla propria malattia. Esso infatti
svolge un ruolo importante sia nella
valutazione sia nella capacità
di assumere comportamenti positivamente
adattivi 2.
Il
locus of control
indica la
tendenza di una persona ad attribuire
le cause degli eventi della vita a diversi
ordini di fattori: fattori interni
(locus
of control interno), esterni
(locus of control
esterno),
o il fato 3. Se un paziente ha un
locus
of control
tendenzialmente
interno, sarà anche più propenso a pensare
che una buona gestione
della malattia dipenderà in buona misura da se
stesso e
dai propri comportamenti, e probabilmente sarà
anche maggiormente
motivato a partecipare attivamente alla gestione
della malattia2. Viceversa, coloro che hanno un
locus of
control
esterno
saranno più propensi a credere che i successi o
gli insuccessi
nel trattamento della malattia dipendano dagli
operatori sanitari.
Infine, altri pazienti tenderanno ad attribuire al
fato e alla fortuna
l’evoluzione della malattia.
Anche lo stile di attaccamento sembra
influenzare la partecipazione
al trattamento da parte del paziente diabetico 4
5. Ad esempio,
alcuni studiosi hanno riscontrato una correlazione
tra lo stile
di attaccamento ansioso-evitante e uno scarso
rispetto della
regolarità della misura del livello glicidico e
dell’autosomministrazione
del farmaco sostitutivo. Altri ricercatori hanno
inoltre
riscontrato che i pazienti diabetici con stile di
attaccamento ansioso
ricorrono più frequentemente a visite
specialistiche e riferiscono
maggiori sintomi somatici rispetto a soggetti con
stile di
attaccamento sicuro 5.
Infine, la letteratura scientifica
sull’argomento ha evidenziato la
centralità del costrutto cognitivo
denominato “sistema delle credenze”.
Tale costrutto, intimamente legato alla
concezione individuale
sulla natura della malattia, sembra in grado di
influenzare
la partecipazione al trattamento 6. Quando infatti
il sistema delle
credenze individuali entra in conflitto con il
programma terapeutico
previsto dai sanitari, più facilmente che in altre
situazioni il
paziente rischia di trasformarsi in
outsider
6.
Le
determinanti psicologiche della scarsa partecipazione al trattamento
La scarsa
partecipazione al trattamento del diabete può essere spesso
manifestazione di un disagio psichico. Ne è un esempio l’insufficiente
adherence
che poggia
sulla negazione prolungata 2. Il ricorso a questo meccanismo reattivo
permette al malato di “proteggersi” dalla conoscenza della reale
situazione di salute percepita come intollerabilmente spaventosa. La
negazione può essere inizialmente utilizzata come strumento di
protezione dallo “shock della diagnosi”, con la finalità di ridurre lo
stress legato all’evento malattia. Tuttavia, se la negazione persiste,
essa può degenerare in un vero e proprio
acting-out,
vale a dire totale mancanza di
compliance
e non accesso al
trattamento. Più frequentemente osservabili sono i comportamenti
reattivi meno rudimentali e distruttivi come quelli che derivano da un
elevato livello di ansia 2. L’ansia sopraggiunge generalmente già nel
momento della diagnosi, e può perdurare con andamento irregolare
durante il
decorso; ad esempio prima di ricevere i risultati degli
esami di controllo effettuati, in occasione
degli appuntamenti con
i medici e in altre situazioni di allarme emotivo.
Talvolta l’ansia
si concretizza nel timore ricorrente e persistente
di giungere alla
totale dipendenza. Tutti gli autori concordano che
un livello di
ansia elevato costituisce un ostacolo alla
corretta
compliance
e
all’adeguata
adherence
rispetto allo stato di malattia 2.
Molti autori hanno chiamato in causa il
ruolo giocato dallo stress
nell’evoluzione del trattamento del paziente
diabetico. Il distress,
già nota concausa in molti disturbi psicosomatici,
può influire negativamente
sul decorso del diabete 6. Esso infatti può
condurre
nel paziente sentimenti di perdita di sicurezza,
paura del futuro
e di perdita di controllo. Una cattiva gestione
dello stress induce
nel paziente diabetico la tendenza alla
“vittimizzazione” che, come
molti autori hanno dimostrato, costituisce uno dei
predittori di
scarsa adesione al trattamento.
Tipologie di intervento psicologico
Sulla scorta delle
considerazioni esposte in precedenza sul portato psicologico della
malattia diabetica 18, l’intervento psicologico dovrebbe perseguire i
seguenti obiettivi 2:
• promuovere adeguate
conoscenze psicologiche negli altri membri del team diabetologico;
• migliorare l’adesione
al trattamento previsto da parte del paziente;
• stimolare il paziente
all’adozione di strategie di
coping
adeguate;
• ridurre i
comportamenti ad alto rischio per la salute (ad es. fumo, aumento di
peso ecc.);
• offrire l’opportunità
di
counselling
psicologico per la gestione dello stress legato alla malattia;
• valutare l’eventuale
presenza di patologie psichiche accessorie, in particolare depressione,
ansia e disturbi alimentari;
• migliorare il
funzionamento delle relazioni intrafamiliari, soprattutto per quanto
concerne la comunicazione e le capacità di
problem-solving.
Riassumendo, lo
psicologo acquisisce un ruolo importante nel favorire l’adozione di
comportamenti salutari, nella gestione dello stress da parte del
paziente e dei suoi familiari e costituisce una risorsa decisiva per la
diffusione di conoscenze all’interno dello staff medico.
Il raggiungimento di
tali obiettivi presuppone l’uso di specifiche tecniche che pertengono
all’ambito della psicologia clinica e della salute. Il principio guida
fondamentale di ogni intervento tecnico di matrice psicologica nel campo
delle malattie somatiche consiste nella “significazione dello stato di
malattia”. Con ciò si intende che il coinvolgimento del paziente nel
trattamento non può essere limitato alla mera informazione “clinico
diagnostica” e alle conseguenti prescrizioni, ma deve combinarsi e
complementarizzarsi con la fitta rete delle relazioni intra ed
extrapersonali che costituiscono la base della sua soggettività.
Considerata sotto questo angolo visuale, la malattia di cui il paziente
è portatore deve assumere un “significato”. Solo attraverso questo
processo di significazione il “paziente” (colui che subisce) non sarà
più completamente tale e potrà quindi essere chiamato a svolgere un
ruolo attivo nella gestione della propria malattia. L’adherence
e la
compliance
al trattamento
saranno sufficienti quando le cure a cui il paziente si sottopone
acquistano un significato, quando il trattamento viene percepito come
efficace, quando i benefici della cura sono superiori ai costi (intesi
in termini di impegno, dedizione e rinuncia), e infine quando l’ambiente
di vita del paziente supporta e non si limita a tollerare il
trattamento medesimo 19. Varie sono le tecniche sperimentate e validate
come efficaci nel
trattamento psicologico del paziente
diabetico.
Conclusioni
La proficua gestione
del percorso assistenziale del paziente diabetico dipende anche dall’uso
corretto della consulenza psicologica. Diventa quindi prescrittivo un
monitoraggio costante anche del benessere psichico oltre che fisico dei
pazienti diabetici 23 24. L’importanza della presa in carico del
versante soggettivo e delle sue implicazioni psichiche non può essere
sottovalutata; non solo perché questa omissione lascia senza copertura
assistenziale lo stato di sofferenza psicologica dei pazienti, ma
soprattutto perché il disagio psichico interferisce negativamente nel
percorso di cura e aumenta il rischio delle recidive e degli
aggravamenti, con danni economici e sociali estremamente rilevanti. |
