CERTIFICAZIONE PER LA PATENTE   DI GUIDA

Da Standard Italiani per la cura del diabete mellito , 2007

Indicazioni ministeriali (1)

La valutazione dell’espressione clinica della malattia diabetica, effettuata dagli specialisti in diabetologia e malattie del ricambio operanti presso strutture pubbliche o convenzionate, deve necessariamente integrare la valutazione da parte dei soggetti abilitati al rilascio dei certificati medici di idoneità alla guida, in particolare ai fini di una eventuale scadenza anticipata. Il giudizio finale di idoneità per patenti di categoria superiore (C, D, CE, DE) è di competenza della Commissione medica locale. Anche per patenti di categorie A, B e BE, la presenza di complicazioni diabetiche tali da determinare un rischio elevato per la sicurezza della circolazione e dubbi per l’idoneità alla guida richiede che il giudizio sia demandato alla Commissione medica locale. In casi dubbi, lo specialista può comunque sempre demandare il giudizio di idoneità alla Commissione medica locale. Il giudizio di idoneità dello specialista deve basarsi sul grado di controllo metabolico, sulla frequenza e le caratteristiche delle reazioni ipoglicemiche, sulla presenza e la gravità delle complicanze croniche. Il controllo glicemico viene valutato, in base ai livelli di HbA1c, come adeguato (HbA1c <9,0%) o non adeguato (HbA1c >9,0%). Nella valutazione finale, il soggetto affetto da diabete mellito può essere identificato con un profilo di rischio basso, medio o elevato. In soggetti con profilo di rischio basso, potrà non essere prevista alcuna limitazione della validità della patente rispetto alla scadenza prevista. In situazioni caratterizzate da profilo di rischio maggiore (escludendo il rischio “elevato”, di competenza della Commissione medica locale), la riduzione della durata di validità sarà decisa dallo specialista in base all’entità del rischio calcolato, in correlazione diretta con i presumibili tempi di evoluzione futura del quadro clinico.

R A C C O M A N DA Z I O N I

Gli accertamenti relativi allo stato delle complicanze croniche devono essere non antecedenti a 12 mesi .

Il dosaggio dell’HbA1c utilizzato per classificare il grado di compenso glicemico deve essere non antecedente

a 3 mesi .

◆COMMENTO

La legge 85 del 22/3/2001 pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale della

Repubblica Italiana n. 76 del 31/3/2001 (3) ha modificato l’articolo

119 del nuovo Codice della Strada (4), specificando che

“l’accertamento dei requisiti psichici e fisici nei soggetti affetti da

diabete mellito per il conseguimento, la revisione o la conferma

di patenti di categoria A, B, BE e sottocategorie è effettuata dai

medici specialisti nell’area della diabetologia e malattie metaboliche

della USL”. Permangono invece di competenza della commissione

medica locale, integrata ai sensi della legge 7 dicembre

1999, n. 472, con un medico specialista diabetologo, le patenti

superiori (C, D, DE e sottocategorie). Il medico diabetologo risulta

essere quindi comparato a medico legale.

L’applicazione pratica di queste norme legislative è stata tuttavia

caratterizzata, finora, da grande eterogeneità sul territorio

nazionale, con disparità fra regione e regione.

Una sistemazione organica dell’argomento particolarmente

completa era stata attuata, ad esempio, dalla Regione Toscana nel

2002, con la redazione di linee-guida per il conseguimento, la revisione

o la conferma delle patenti di categoria A,B, BE e sottocategorie

ai soggetti affetti da diabete mellito, contenute nella delibera

n. 490 del 20 maggio 2002 (3,5).

Rimaneva tuttavia la necessità di un’applicazione univoca

della norma a livello nazionale; questa esigenza ha finalmente portato

nei mesi scorsi alla costituzione, presso la Direzione Generale

della Prevenzione Sanitaria, d’intesa con la Direzione Generale

della Motorizzazione, di un Gruppo Tecnico composto da esperti

del Ministero della Salute, del Ministero dei Trasporti, e da esperti

designati dalle Società Scientifiche diabetologiche (AMD e SID).

I lavori di questo gruppo si sono conclusi, in data 4/05/2006,

con la pubblicazione di una nota circolare del Ministero della

Salute Linee-guida per l’accertamento e la valutazione della capacità

alla guida di soggetti affetti da diabete per il conseguimento, la

revisione, o la conferma delle patenti di categoria A, B, BE (1).

Ribadendo “la necessità di rendere omogenei e uniformi su

tutto il territorio nazionale i criteri valutativi cui ispirarsi per la

valutazione sotto il profilo della sicurezza alla guida della eventuale

minore durata della normale scadenza prevista, nei confronti

di soggetti colpiti da patologia diabetica e da eventuali complicanze

(sempre che l’entità delle stesse non sia tale da comportare

inidoneità alla guida)”, questo documento ha sottolineato il

ruolo centrale in questo campo degli specialisti in diabetologia

e malattie del ricambio operanti presso strutture pubbliche o convenzionate,

fornendo nel contempo una serie di indicazioni generali,

alle quali attenersi nell’esprimere il giudizio di idoneità alla

guida, e nell’indicarne l’eventuale scadenza anticipata.

La valutazione, da riportare su un modulo apposito, va effettuata

tenendo conto di alcuni criteri clinici ritenuti essenziali

per discriminare il profilo di rischio rispetto alla guida.

Prima di tutto bisogna considerare il controllo glicemico,

che deve essere classificato in funzione dei livelli di HbA1c (controllo

“adeguato” se <9,0%, “non adeguato” se >9,0%).

Anche la frequenza e le caratteristiche degli episodi ipoglicemici

sono di grande importanza: un giudizio “buono”, “accettabile”,

o “scadente” viene attribuito a seconda che il numero degli

episodi in un mese sia <2, compreso fra 2 e 4, o >4; in questo

giudizio deve poi rientrare anche la valutazione della capacità di

avvertire l’ipoglicemia e di saperla gestire in modo adeguato.

Ai parametri ora ricordati si affianca una considerazione puntuale

dello stato delle eventuali complicanze micro- e macroangiopatiche,

arrivando infine all’attribuzione complessiva del profilo

di rischio, che sarà definito come “basso”, “medio” o “elevato”

in accordo con lo schema qui riportato:

1. Profilo di rischio BASSO:

– Assenza di retinopatia

– Assenza di neuropatia

– Assenza di nefropatia o microalbuminuria

– Ipertensione ben controllata

– Controllo glicemico ADEGUATO

– Giudizio complessivo sulle ipoglicemie BUONO

2. Profilo di rischio MEDIO:

– Retinopatia background o proliferante, se con buona conservazione

del visus

– Neuropatia vegetativa o sensitivo-motoria di grado lieve, se con

buona conservazione della percezione sensitiva e delle capacità

motorie

– Nefropatia se solo con macroalbuminuria

– Ipertensione se ben controllata

– Cardiopatia ischemica se ben controllata

– Controllo glicemico NON ADEGUATO

– Giudizio complessivo sulle ipoglicemie ACCETTABILE

3. Profilo di rischio ELEVATO:

– Retinopatia proliferante con riduzione del visus

– Neuropatia autonomia o sensitivo-motoria grave, con perdita

della percezione sensitiva e delle capacità motorie

– Nefropatia con insufficienza renale cronica

– Ipertensione non controllata

– Ischemia cardiaca recente (<1 anno) o non ben controllata

– Controllo glicemico NON ADEGUATO

–      Giudizio complessivo sulle ipoglicemie SCADENTE

–       

La circolare del gruppo di lavoro non fornisce indicazioni precise

su alcune delle metodiche di indagine da utilizzare nella valutazione

delle complicanze croniche, né un termine di validità

degli accertamenti clinici e strumentali sui quali basare il giudizio

di idoneità: su questo aspetto pare quindi realistico rifarsi a

quanto indicato nella già ricordata normativa della Regione

Toscana (sostanzialmente equivalente anche in altre normative regionali):

– Retinopatia diabetica: visita oculistica completa con esame

del fundus oculi non antecedente a 12 mesi.

– Neuropatia diabetica: anamnesi con questionario mirato, esame

obiettivo neurologico (eventuale biotesiometria), non antecedente

a 12 mesi.

– Nefropatia diabetica: indici di funzionalità renale non antecedenti

a 12 mesi.

– Macroangiopatia diabetica: elettrocardiogramma non antecedente

a 12 mesi.

– Controllo metabolico: dosaggio dell’HbA1c non antecedente a

3 mesi.

La prescrizione di una scadenza anticipata della patente deve essere

basata sulla valutazione del rischio che l’idoneità possa venire

meno per una prevedibile evoluzione della malattia negli anni

successivi.

Per i soggetti a rischio considerato “basso” può non essere prevista

alcuna limitazione della validità rispetto alla scadenza prevista;

in presenza di rischio “medio” la durata sarà limitata in correlazione

diretta con i prevedibili tempi di evoluzione delle

alterazioni rilevate; in caso di giudizio di inidoneità temporanea,

verrà invece fissato un termine per una rivalutazione successiva.

Per i soggetti a rischio “elevato”, invece, il giudizio di idoneità

deve essere demandato alla commissione medica locale.

Anche sul grado di eventuale riduzione del periodo di validità

la circolare del 2006 non fornisce indicazioni di sorta: ancora una

volta ci si può pertanto basare indicativamente su quanto stabilito

dalla Regione Toscana:

– Assenza di complicanze, con controllo glicemico buono (categoria

corrispondente al profilo di rischio “basso”): nessuna riduzione.

– Assenza di complicanze con controllo glicemico non accettabile

(categoria corrispondente al profilo di rischio “medio”): riduzione

a 1-3 anni.

– Presenza di complicanze lievi, con buon controllo glicemico,

senza ipoglicemie di rilievo (categoria corrispondente a un

profilo di rischio compreso fra “basso” e “medio”): riduzione

a 5 anni.

– Presenza di complicanze di grado medio e/o controllo glicemico

non accettabile (categoria corrispondente al profilo di rischio

“medio”): riduzione a 1-3 anni.

– Presenza di complicanze di grado medio-grave, indipendentemente

dal controllo glicemico (categoria corrispondente a un

profilo di rischio compreso fra “medio” e “elevato”): riduzione

a 1 anno o, in casi particolari, a 6 mesi.

– Presenza di complicanze gravi, o ipoglicemie gravi e non avvertite,

o di altre situazioni che possono pregiudicare la sicurezza

della guida (categoria corrispondente al profilo di rischio

“elevato”): invio del paziente alla commissione medica locale.

Un rimando alla commissione è comunque sempre possibile, a

giudizio dello specialista, di fronte a casi dubbi.