La terapia antipertensiva nel soggetto diabetico

di Rosanna Feroldi

Sulla frequente coesistenza di diabete di tipo 2 e ipertensione, presenti contemporaneamente in ben il 70-80% dei pazienti, e sulla loro sinergia negativa nell’aumentare in misura sostanziale il rischio di sviluppare danno d’organo, in primo luogo a livello renale, e nel promuovere incidenti cerebrovascolari, sviluppo di malattia coronarica, insufficienza cardiaca e arteriopatia periferica, determinando il complessivo incremento della mortalità cardiovascolare, si sono accumulati nei decenni molti dati epidemiologici ed evidenze cliniche (Kannel WB, et al. Am Heart J 1991;121:1268-1273).
Soltanto recentemente, però, si sono comprese con precisione le peculiarità della condizione cardiometabolica che ne deriva e sono state meglio definite le linee di terapia ottimali per spezzare questo legame e riportare i soggetti diabetici entro livelli di rischio paragonabili a quelli della popolazione generale. Due i capisaldi di un approccio efficace: controllo glicemico ottimale e intervento antipertensivo precoce e aggressivo, con uno o più farmaci, associati anche in prima battuta quando l’alterazione del parametro pressorio è tale da giustificare la politerapia combinata.
Tutte le classi di farmaci sono ammesse per arrivare a ottenere la riduzione raccomandata dei valori di sistolica e diastolica al di sotto, rispettivamente, di 130 e 80 mmHg. Infatti è ormai chiaro che, in primo luogo, la riduzione della pressione arteriosa determina di per sé i vantaggi in termini di minore morbilità e mortalità cardiovascolare (Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration, Arch Intern Med 2005;165:1410-1419), e che, spesso, nel soggetto diabetico un solo farmaco non è sufficiente a raggiungere il target terapeutico.
Tuttavia, all’atto della definizione della terapia non possono essere tralasciate alcune considerazioni relative agli effetti desiderati e avversi dei diversi princìpi antipertensivi. Innanzitutto, volendo evitare di rendere maggiormente difficoltoso il controllo glicemico e, conseguentemente, di dover aumentare il dosaggio dell’insulina o dei farmaci diretti a ottenerlo, non andrebbe preso in considerazione l’uso di beta-bloccanti e diuretici tiazidici, se non in casi molto particolari e come ultima scelta (Pepine CJ, et al. JAMA 2003;290:2805-2816). Al contrario, si dovrebbero privilegiare quelle molecole che in diversi studi clinici e metanalisi hanno confermato di saper esercitare, oltre a una buona azione antipertensiva, anche un effetto ulteriormente protettivo sia dall’ipertensione sia dal diabete sugli organi bersaglio, ossia, in particolare, rene e muscolo cardiaco.
Due le classi di farmaci che si sono dimostrate utili in questo senso, soprattutto nei soggetti in cui la nefropatia non si sia ancora instaurata: ARB e ACE-inibitori. Per i princìpi attivi di entrambi i gruppi esistono, infatti, chiare evidenze in merito alle capacità di migliorare la sensibilità insulinica, oltre che di prevenire e ridurre proteinuria e microalbuminuria; quest’ultima, peraltro, è un noto indice precoce di danno renale e di incremento del rischio cardiovascolare globale (Ruggenenti P, et al. N Engl J Med 2004;351:1941-1951). Prove consistenti, inoltre, supportano l’uso degli ARB in prima battuta e in via preferenziale, da soli o in associazione con antipertensivi diversi, anche nei pazienti in cui microalbuminuria e nefropatia diabetica siano conclamate.

Da  www.gdmonline.it