IL PIEDE : ALTERAZIONI BIOMECCANICHE

Lo stato di salute del piede è determinato dall’equilibrio tra stimoli posturali, meccanici o microtraumatici, nonché dal buon trofismo tissutale. In condizioni di normalità, i rapporti strutturali e molecolari  del derma sono tali da garantire il corretto trofismo cutaneo. In presenza di uno stimolo non fisiologico o di una iperstimolazione cutanea si alterano i normali ritmi di rinnovamento ed esfoliazione dei cheratinociti epidermici. Il risultato è il progressivo ispessimento dello strato corneo che realizza una ipercheratosi. Alterazioni delle proprietà cutanee possono contribuire ad alterare la biomeccanica e le pressioni plantari. La cute nella popolazione diabetica è meno elastica a causa del meccanismo di glicosilazione non enzimatica delle proteine. La glicosilazione della cheratina aumenta nei diabetici, ed è strettamente correlata al controllo della glicemia. Se un’ipercheratosi viene trascurata, continuerà ad ispessirsi creando quindi una forza di pressione e sfregamento con la prominenza ossea. Le deformità del piede, le anomalie della deambulazione e la limitata mobilità articolare sono tutte destinate a sfociare  in un alterato carico biomeccanico del piede, con elevata compressione plantare e con un possibile aumento del carico trasversale non valutabile con la baropodometria e quindi spesso non risolvibile con i plantari ortopedici a contatto totale.In queste zone ispessite e non dolenti, a seguito del traumatismo ripetuto durante la deambulazione, si sviluppa un processo di autolisi infiammatoria ed un ematoma. In questa fase si avrà un ulteriore ispessimento cutaneo nella sede di maggior carico, che si comporta da corpo estraneo e determina la necrosi dei tessuti sottostanti, con formazione di una cavità a contenuto sieroso o siero-ematico. Questo viene assorbito dall’ipercheratosi (igroscopica) per poi aprirsi all’esterno sotto forma di ulcerazione. La formazione di tessuto ipercheratosico rappresenta, dunque, una reazione protettiva dell’organo cutaneo. L’eccesso di ipercheratosi, la sua durezza e la riduzione o l’assenza dello stimolo nocicettivo trasforma l’ipercheratosi in un pericoloso corpo estraneo.

Le aree più comunemente interessate da tale processo sono: il primo dito, la regione delle teste metatarsali, le dita a livello apicale e sulle interfalangee prossimali, il retropiede. L’infezione secondaria è comune soprattutto quando c’è iperglicemia cronica e/o una vascolopatia periferica. Le ulcere neuropatiche possono essere rappresentate da una vasta gamma di forme cliniche, che da lesioni superficiali giungono a volte a gravi perdite di sostanza con esposizione dei tessuti profondi.

I sintomi della neuropatia periferica comprendono bruciore, fitte, parestesia, sensazioni di caldo e di freddo, iperestesia: tutti sintomi che tendono ad esacerbarsi durante la notte. Ciò è dovuto al fatto che le afferenze fisiologiche sensitive si trovano “amplificate” per la perdita del controllo delle grandi fibre (teoria della porta) prime ad essere interessate dalla neuropatia diabetica. Dal momento che studi prospettici hanno dimostrato che la perdita della sensibilità è un importante segno predittivo delle ulcere del piede, è essenziale procedere a regolare esame neurologico dei piedi di tutti i pazienti diabetici. Infatti, un piede caldo e insensibile è un tipico

piede “ad alto rischio ulcerazione”. A livello podologico è necessario fare uso di un test semi-quantitativo utilizzando un Monofilamento di Semmes–Weinstein (vedi foto). Studi prospettici hanno rivelato che l’incapacità di percepire il monofilamento da 10 gr sulle dita o sul dorso del piede è predittiva dell’insorgenza di un’ulcera nel piede diabetico. Il vantaggio di questo test sta nella sua semplicità, nella rapidità e nei costi contenuti. Pertanto gli esperti suggeriscono che il test con il monofilamento da 10 gr/cm2 sia il test chiave per determinare il rischio futuro di ulcerazione.

Da PODOLOGIA , VOLUME II

Le medicazioni nelle ulcere croniche

di Gaetano Di Stasio