L’adesione alla terapia nel diabete

Che cos’è l’adesione (o l’aderenza) alla terapia?

Sebbene la maggior parte della ricerca si sia concentrata sull’aderenza alla terapia farmacologica, il concetto di “adesione” comprende anche comportamenti riguardanti la salute che vanno oltre le prescrizioni farmaceutiche. L’OMS nel 2011 ha stabilito che la definizione di adesione (allora si usava più spesso il termine compliance) come “la misura in cui il paziente segue le istruzioni del medico” era un utile punto di partenza, ma il termine “istruzioni” implica che il paziente sia un passivo destinatario di pareri e consigli, mentre l’approccio alla malattia cronica richiede un’attiva collaborazione nel processo terapeutico. In particolare, è stato riconosciuto che l’adesione a qualsiasi regime terapeutico riflette un comportamento legato alle condotte di salute: cure mediche, assumere farmaci in modo appropriato, rispettare gli appuntamenti di follow-up, mettere in atto opportune modifiche comportamentali, curare l’igiene personale, autocontrollarsi la glicemia, l’abolizione del fumo, programmare una gravidanza, avere abitudini alimentari scorrette e insufficienti livelli di attività fisica sono tutti esempi di comportamenti legati alla buona o cattiva adesione alla terapia.

L’OMS ha inoltre rimarcato che il rapporto tra il paziente e il medico (o altra figura professionale tipo infermiere, dietista ecc.) deve essere una partnership che si basa sulla fiducia e sulle abilità di entrambe le parti. La letteratura ha mostrato che la qualità della relazione terapeutica è un importante determinante nell’adesione al trattamento. Una relazione efficace si verifica quando esiste un’atmosfera positiva in cui vengono esplorate le alternative terapeutiche, il trattamento è negoziato, la possibilità di adesione è discussa ed è programmato un follow-up.

Forte enfasi è stata posta sulla necessità di differenziare la parola adesione da quella di compliance. La principale differenza è che l’adesione richiede l’accordo del paziente alle raccomandazioni terapeutiche. Naturalmente l’ambito generale è quello delle malattie croniche (nel quale il diabete occupa una posizione di rilievo) con le seguenti caratteristiche: “non guariscono, lasciano invalidità residua, richiedono una formazione particolare del paziente, richiedono un lungo periodo di supervisione, osservazione e cura”.

Lo stato dell’arte dell’adesione alla terapia del diabete

E da tempo noto che il diabete, e in particolare il diabete di tipo 2 (DMT2), e una delle condizioni cliniche nelle quali e piu facile registrare un basso livello di adesione: per esempio, l’accuratezza nell’eseguire la terapia insulinica oscilla tra il 20 e l’80%, l’adesione alle raccomandazioni dietetiche e all’incirca del 65% e quella all’automonitoraggio glicemico e di poco superiore al 50%; ancora piu bassa (< 30%) e l’aderenza all’esercizio fisico consigliato Anche quando valutata in maniera retrospettiva su database di prescrizioni, l’adesione al trattamento con ipoglicemizzanti orali (IO) era compresa tra il 36 e il 93%, mentre negli studi prospettici condotti con dispositivi che registravano automaticamente l’assunzione dei farmaci essa variava dal 67 all’85%; in media circa . della popolazione con DMT2 assumeva correttamente gli IO. Pur non essendovi dati specifici, e assai verosimile che un’elevata percentuale di soggetti con DMT2 e apparente fallimento degli IO sia non aderente al trattamento, in particolare alle modifiche dello stile di vita. Oltre ai dati gia riferiti, ne e evidenza indiretta anche il riscontro frequente di un grado piu o meno elevato di sovrappeso/obesita, che probabilmente indica una ridotta adesione alle prescrizioni alimentari.

Come promuovere una migliore adesione alla terapia del diabete

Assumere regolarmente la terapia prescritta sembra facile, cosi come sembrerebbe semplice aderire a un programma nutrizionale o a un esercizio fisico programmato. Invece i numeri della non adesione sono sempre elevati e il costo della non adesione negli Stati Uniti e di 11.000 $ all’anno per paziente su una stima di 5 anni di periodo. La difficolta’ nell’assunzione regolare di farmaci si registra in qualsiasi ambito, soprattutto in quello delle malattie cronicheMolte delle reazioni considerate anomale derivano dalla sfiducia che il farmaco possa essere efficace, dalla paura di effetti collaterali, dalla paura di dovere assumere per sempre un farmaco e quindi di dipendere da esso, dalla mancanza di percezione di gravita della propria condizione e da molti altri fattori che possono essere esplorati individuando il locus of contro. Naturalmente la motivazione e sempre alla base del successo di una terapia che prevede modifiche comportamentali e il medico deve essere consapevole di questi ostacoli senza confidare troppo sulle sue capacita di persuasione. Quella che viene definita tecnicamente concordance nel contesto della prescrizione di farmaci e un termine che richiama alla necessita di condividere la strategia terapeutica attraverso l’attivazione di meccanismi di empowerment del paziente. Questi meccanismi sono necessari soprattutto quando si parla di condizioni che quasi sempre non presentano sintomi, perche la terapia di un sintomo (febbre, dolore ecc.) e naturalmente facilitata dal bisogno del paziente di sentirsi subito meglio.

Conclusioni

Il capitolo dell’adesione alla terapia e molto piu importante nelle malattie croniche perche non e condizionato dai sintomi, cosa che avviene per il trattamento delle malattie acute fattori piu comuni da considerare nella ricerca quotidiana sul rapporto che esiste tra risposta terapeutica e adesione alla terapia sono sintetizzati nella tabella . In una strategia complessa di organizzazione dell’assistenza ai pazienti con diabete devono essere prese in considerazione forme diverse dal tradizionale appuntamento-visita, medico-paziente in favore di terapie per gruppi di pazienti che hanno dimostrato essere efficaci non solo nel miglioramento dei parametri clinici, ma anche nell’internalizzazione del locus of control15. Bisogna imparare a conoscere gli ostacoli cognitivi, emotivi e comportamentali che il paziente oppone con un sistema di difese (consce e inconsce) alla terapia2,6,10. Sono necessari metodi di comunicazione efficaci perche la variabilita socioculturale della popolazione rischia di rendere ardua la costruzione di un messaggio unico che non tenga conto delle differenti culture di salute (fatalismo, inerzia, disattenzione); si puo creare una sorta di paradosso per la comunicazione e cioe’ chi e piu esposto ai fattori di rischio e in genere meno interessato alle notizie e agli atti che riguardano la sua salute. Dai dati di letteratura emerge che l’adesione alla terapia dei pazienti che vivono con diabete e in generale circa il 67% e questa percentuale e invariata dagli anni ’70; forse la ricerca farmacologica ha trascurato l’indagine psico sociologica nella sua applicazione pratica. Sembra necessario rivedere alcune tecniche terapeutiche e protocolli motivazionali per il team curante. Il team diabetologico deve approfondire le tecniche dell’intervista motivazionale per esprimere empatia, esplorare le resistenze, sviluppare le discrepanze e l’ambivalenza, supportare la ricerca di soluzioni efficaci. Migliorare gli outcome nel diabete e impossibile senza modifiche comportamentali orientate a migliori condotte di vita.

Da G It Diabetol Metab 2011;31:121-124

V. Miselli

Estratto a cura di Paola Maida , diabetologa