DIABETE TIPO 2 E IL PASSAGGIO ALLA TERAPIA INSULINICA

Quando si ricorre all’uso dell’insulina nel diabete di tipo 2?

dopo aver tentato la migliore modifica possibile dello stile di vita e avere utilizzato gli ipoglicemizzanti orali al massimo dosaggio, ci si basa sui valori persistentemente elevati e/o sulla presenza di complicanze iniziali già in atto.

Quali sono le insuline attualmente in uso in Italia?

Esistono: le rapide, le intermedie e gli analoghi divisi in ultrarapidi e lenti

Esistono regole per la variazione della dose insulinica in base ai valori glicemici?

Esistono dei metodi validati come il counting dei carboidrati, una metodica che prevede che i pazienti siano in grado di stimare il contenuto di carboidrati nel cibo e quindi aggiustino la dose secondo la regola di 1 unità di insulina rapida ogni 10 g di carboidrati (per cui 60g di carboidrati necessiterebbero di 6 unità). Per apprenderla ci si deve addestrare con un po’ di metodo, non basta solo consultare una tabella. Esistono poi vari metodi che partono dalla considerazione che mediamente 1 unità di insulina fa scendere la glicemia di circa 30-40mg, per cui se ho 200 di glicemia per scendere a 100 dovrei fare 3 unità.

Ma attenzione che purtroppo non è così semplice: speso il fabbisogno di insulina deve tenere conto di altri fattori come il grado di attività fisica, la sede di iniezione, le malattie intercorrenti che rendono complessa la relazione. La regola migliore è sempre quella di fare molto autocontrollo, imparare a conoscersi e crearsi i propri personali algoritmi.

Cosa fare se il paziente rifiuta subito categoricamente il passaggio al trattamento insulinico?

Nella pratica medica e infermieristica l’arma più efficace per superare il rifiuto dell’ago e dell’iniezione è il colloquio, condotto secondo tecniche di counselling. Il paziente va ascoltato, legittimato, non giudicato, facendo carico delle sue difficoltà e quando il momento sia maturo deve essere invitato a praticarsi l’insulina e affiancato nel momento della prova. In questi frangenti, soprattutto nel diabete di tipo 2 in secondary failure, un elemento a favore è il tempo. Vale la pena rimandare il passaggio a insulina di qualche giorno o settimana e lasciare che il paziente prenda coscienza del proprio scompenso: un ruolo di primo piano ha, in questa fase, un autocontrollo glicemico, eventualmente attuato da un familiare, su cui il paziente possa ragionare. Anche l’incontro di gruppo educativo, con altri pazienti, in cui è possibile il confronto

 e la discussione “tra pari”, ovvero con altre persone che hanno affrontato e superato il problema, sono uno strumento da prendere in considerazione in questi casi. Non è consigliabile equivocare sulla durata della terapia insulinica, presentandola come transitoria, come fanno alcuni operatori. È meglio insistere sul concetto che il vero nemico è rappresentato dalle glicemie alte, non  dall’insulina. La posizione del medico deve essere ferma, “assertiva”, sul messaggio che non praticare insulina vuol dire gravi complicanze a breve. Ma non deve essere terroristica e minacciosa altrimenti si rischia di non  riuscire più a comunicare con il paziente.

Quali sono le motivazioni che stanno dietro il rifiuto della terapia insulinica?

“l’insulina io non riuscirei mai farla, piuttosto prendo delle pastiglie più forti…”. Il rifiuto della terapia insulinica, per il quale viene generalmente addotta la giustificazione della paura dell’ago e dell’iniezione, è un problema ben noto. Dietro, tuttavia, vi sta spesso tutta una serie di situazioni non dichiarate, con sfumature psicologiche diverse, che può essere utile conoscere.

Spesso dietro al rifiuto della terapia iniettiva sta la negazione della malattia cronica e del suo aggravamento. Nel vissuto di molti pazienti il passare dalle compresse alle siringhe d’insulina è percepito come un peggioramento della malattia, di cui si sentono a volte colpevoli, che non viene accettato. In questi casi il rifiuto dell’iniezione è soltanto una modalità relazionale che recede se viene accettata la malattia. Anche le donne con diabete gestazione, sebbene la terapia insulinica sia in genere ben accetta, possono manifestarsi situazioni di rifiuto. La paura che l’insulina possa danneggiare il feto, magari perché somministrata nell’addome, è un motivo relativamente frequente.

Vi sono casi in cui davvero la reazione all’ago è di tipo patologico?

La paura vera e propria dell’ago, e del dolore che può provocare, viene definita dagli americani needle phobia. Secondo la letteratura in merito, sino al 10% dei pazienti soffre di quella forma fobica che spesso si ripropone per i prelievi di sangue o per le vaccinazioni. In una piccola percentuale di casi si associa a un’iperattività vaso-vagale che provoca sincopi alla vista della siringa, per la quale sono proposti trattamenti con benzodiazepine o anestetici locali. Nella pratica quotidiana di un servizio di diabetologia si ha l’impressione che la percentuale di pazienti che possono soffrire di questo sia molto più bassa, non più del 1%. Affrontare l’avvio della terapia insulinica in questi casi può essere davvero problematico, anche quando si possieda un bagaglio di esperienza tale da rassicurare il paziente. Ma per fortuna si tratta di casi rari, per i quali il microinfusore può essere un’opzione terapeutica. L’uso delle penne e degli stiloiniettori è anche un’opzione da prendere in considerazione

Da Domande e Risposte in malattie metaboliche e diabetologia a cura di Carlo Giorda