LA TERAPIA ORTESICA

La complicanza nota come “piede diabetico” è causata dalla concomitanza di neuropatia, cioè la sofferenza dei nervi periferici, e l’arteriopatia. La neuropatia consiste nella progressiva perdita dell’efficace innervazione e della sensibilità tattile, mentre l’arteriopatia riduce la quantità di sangue che giunge alla periferia. Nel paziente diabetico, quindi, si può creare una situazione di relativa carenza d’ossigeno e una contemporanea riduzione della sensibilità agli stimoli dolorosi a livello degli arti inferiori. Questa situazione comporta nel tempo la comparsa di alterazioni dell’appoggio plantare, dovute anche alla perdita di funzionalità di alcuni muscoli e di alcune articolazioni. Le modificazioni dell’appoggio determinano in punti particolarmente esposti della pianta del piede un eccesso di compressione, che va ad aggiungersi alla ridotta vascolarizzazione. Non va infatti dimenticato che la pelle e i tessuti interni dei nostri piedi vengono continuamente compressi tra le ossa e il suolo, come accade per esempio durante il cammino. Normalmente i pesi sono distribuiti in modo proporzionato su tutta la pianta del piede non comportando pertanto danni; tuttavia nel caso del diabetico il carico può concentrarsi su alcuni punti , anche per la comparsa progressiva di deformità dell’appoggio plantare. La presenza della neuropatia, che toglie la sensazione di dolore , e dell’arteriopatia, che riduce l’apporto di sangue, favorisce la comparsa, proprio in quelle zone di maggiore carico, di ulcere. Queste ultime, non facendo male, tendono a non guarire e a peggiorare nel tempo, rappresentando delle “porte d’ingresso” per infezioni che nel diabetico risultano particolarmente gravi (possono infatti portare fino alla perdita dell’arto) e difficili da trattare. Per le ragioni descritte in molti centri diabetologici sono nati ambulatori particolarmente dedicati alla cura del piede. Una corretta igiene e un controllo periodico da parte del medico, ma soprattutto da parte dello stesso paziente, sono fondamentali per cogliere la comparsa dei primi segni di neuropatia. Purtroppo infatti non è possibile individuare a priori quali pazienti svilupperanno questa complicanza. Solo un controllo molto stretto dei valori glicemici e, appunto, un atteggiamento di tipo preventivo possono contrastarla. L’utilizzo di calzature adatte è la misura più corretta da consigliare al diabetico portatore di neuropatia e/o di arteriopatia, tutte situazioni facilmente individuabili da parte dello specialista. Le linee-guida, d’altra parte, aiutano il medico anche con alcune classificazioni volte a indirizzare l’atteggiamento da assumere. In ogni caso, si deve sempre considerare che ogni paziente è un caso a sé e solo una conoscenza approfondita può guidare alla decisione definitiva.

LE FASI DELL’ALTERAZIONE

Schematizzando, si possono distinguere varie fasi evolutive, che vanno dall’assenza di alterazioni della sensibilità, per la quale vanno semplicemente consigliate scarpe comode e morbide, alle fasi iniziali, nelle quali la calzata extra-fonda si accompagna a un plantare non su misura. Nei casi più avanzati quest’ultimo dovrà essere realizzato su misura per giungere , nei casi estremi, alla suola rigida. Anche in questo caso si deve rilevare come la diagnosi, la prescrizione e la relativa confezione delle ortesi debbano essere precise, sicure e accurate. Trattandosi di situazioni croniche ed evolutive, l’approccio non può e non deve essere episodico, e tanto il medico quanto il tecnico ortopedico devono seguire il paziente nel tempo con attenzione. Un trattamento non adeguato potrebbe infatti dare inizio a un gravissimo circolo  vizioso che, come precedentemente accennato, rischia di condurre fino all’amputazione del piede se non addirittura dell’intero arto. Un’ortesi plantare adeguata riesce a ridurre di oltre il 30 % le pressioni su quei punti della pianta del piede sottoposti a un eccessivo carico di lavoro. I materiali peraltro subiscono l’usura del tempo e già dopo sei mesi iniziano a non avere più la loro piena funzionalità, perdendola completamente un anno di distanza dalla confezione. È stato infatti dimostrato che, dopo un anno di utilizzo di un dato supporto , nei punti di pressione individuati la situazione è tornata a essere identica al passato, nonostante la presenza del plantare. È comunque bene precisare che le ortesi di cui abbiamo finora parlato sono riservate esclusivamente alla prevenzione dei danni conseguenti alla comparsa di una neuropatia. In presenza di un’ulcera attiva, infatti, l’atteggiamento da tenersi è del tutto diverso e prevede lo scarico completo dell’arto per favorire la guarigione.

TABELLA DI RISCHIO PER LO SVILUPPO DI ULCERE DIABETICHE