IL DIABETE GESTAZIONALE:

CRITERI DIAGNOSTICI

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Indice "Terapia e cura del diabete"

L’incidenza del diabete gestazionale (DG) varia dall’1 al 14% a seconda della popolazione e del test utilizzato per la diagnosi. Il DG rappresenta il 90% di tutte le forme di diabete che si osservano in gravidanza. La diagnosi mancata o tardiva, da cui deriva una inadeguata condotta terapeutica, è responsabile di molte complicanze fetali e materne. Fra le complicanze del figlio, alcune si manifestano alla nascita  (macrosomia, ipoglicemia neonatale, ittero, ipocalcemia, policitemia, ritardata maturità polmonare  e della strutturazione degli stadi comportamentali), altre più tardivamente (diabete, obesità). Le complicanze che si osservano durante la gestazione(poliamnios, ipertensione indotta dalla gravidanza) possono condizionare l’epoca e il tipo di parto. A questo proposito è utile sottolineare come il DG, in assenza di complicanze, non rappresenti per sé un’indicazione al taglio cesareo o al parto anticipato.

DEFINIZIONE

Il DG è definito come un’alterata tolleranza al glucosio di gravità variabile, che insorge o viene diagnosticata per la prima volta in gravidanza.

DIAGNOSI

La diagnosi si basa sull’utilizzo di test di “screening” e “diagnostici”. Nelle pazienti a “basso rischio”, il rapporto costo/beneficio non giustificherebbe lo screening universale (Tab.1). Il DG deve essere ricercato in tutte le altre donne in gravidanza fra la 24^a - 28 ^a  settimana di gestazione. Nelle donne ad “alto rischio”, la ricerca del DG deve essere eseguita il prima possibile. Una glicemia a digiuno > 126 mg/dl (7.0 mmol/l) e/o ≥ 200 mg/dl (11.1 mmol/l) in qualsiasi momento della giornata e della gravidanza sono sufficienti per la diagnosi. Donne affette da DG con anamnesi positiva per DG in una precedente gravidanza sono considerate diabetiche salvo prova contraria, ovvero oral glucose tolerance test (OGTT) negativo fuori della gravidanza; in questi casi può essere discriminante il follow-up dopo il parto. Viene lasciata al medico ampia libertà sulla scelta del test diagnostico unico (OGTT) o procedere attraverso due tappe mediante somministrazione di un test di screening preliminare (oral glucose challenge test, OGCT; Tab. II).

Le pazienti positive all’OGCT rappresentano un sottogruppo di donne di cui l’80 % manifesterà un DG. Al test di screening (OGCT) positivo deve seguire un OGTT; se quest’ultimo risultasse negativo, un altro OGTT può essere ripetuto fra la 32^a – 34^a settimana (Fig. I). L’OGTT resta a tutt’oggi l’unica prova diagnostici (Tab III). Esso può essere eseguito con 100 o 75g di glucosio sciolti in acqua, a scelta del medico; per quanto i valori soglia definiti per la diagnosi dovrebbero essere diversi a seconda che il carico venga effettuato con 75 o 100 g di glucosio per os. Al momento, in seguito alla Fourth Inernational Workshop Conference sul DG, il gruppo di studio della Società Italiana di Diabetologia consiglia  l’utilizzo dei criteri di Carpenter e Coustan per entrambi. Nel caso in cui si opti per il carico con 75 g di glucosio, la prova viene interrotta alla seconda ora. Le norme per una corretta esecuzione del testo sono identiche a quelle adottate fuori della gravidanza.

Diabete gestazionale. I valori di cut-off derivati dal lavoro originale di O’Sullivan e Mahan individuano una popolazione di donne con aumentato rischio di diabete di tipo 2 nel corso della vita. I valori di Capenter e Coustan estrapolati da quelli di O’Sullivan e Mahan, essendo più bassi, aumentano la prevalenza del DG. Studi presentati già nel corso della Fourth International Workshop Conference indicano come questi ultimi criteri siano validi per individuare anche il rischio di morbilità perinatale, inclusa la macrosomia. Due o più valori superiori ai cut-off permettono la diagnosi .

Tab.I

CLASSI DI RISCHIO PER DIABETE GESTAZIONALE

Soggetti a basso rischio

Membri appartenenti a gruppi etnici con bassa prevalenza di diabete gestazionale

Non storia familiare di diabete fra i parenti di primo grado

Età < 25 anni

Soggetti normopeso prima della gravidanza (BMI < 25 kg/m² )

Anamnesi personale negativa per alterazioni del metabolismo glicidico

Non complicanze ostetriche nelle gravidanze precedenti

Soggetti ad alto rischio

Glicemia a digiuno ≥ 105 mg/dl

Precedente diabete gestazionale, familiarità per diabete di tipo 2 (familiari di primo grado), BMI ≥ 28 kg/ m²  , età > 35 anni: macrosomia fetale (>4000 kg), LGA, morte perinatale, polidramnios, poliabortività, preeclampsia, elevata parità, parti  pretermine, eccessivo incremento ponderale nell’attuale gravidanza (>350 g/settimana), infezioni recidivanti del tratto urinario.

BMI= indice di massa corporea; LGA= feto voluminoso in rapporto all'età di gestazione

Tab. II

MODALITA' DI ESECUZIONE DELL'ORAL GLUCOSE CHALLENGE TEST

Alimentazione normale nei giorni che precedono il test

A digiuno: 50 g di glucosio sciolti in 200 ml di acqua da bere in  5 min

Prelievo dopo 60 min dall’ingestione della soluzione di glucosio (durante il test la paziente deve restare seduta senza fumare o assumere caffè)

Il test è positivo con glicemia ≥ 7.8 mmol/l (≥140 mg/dl) segue OGTT

Con glicemia ≥ 10.5 mmol/l (189 mg/dl) diagnosi di diabete gestazionale.

OGTT= oral glucose tolerance test

Tab.III

 CRITERI DIAGNOSTICI DI DIABETE GESTAZIONALE

     OGTT * (Carpenter e Coustan)                                                 OGTT *(NDDG)

     Glucosio 75/100 g per os                                                        Glucosio 100g per os

                              mmol/l      mg/dl                                                    mmol/l     mg/dl

I valori della glicemia sono su plasma venoso. NDDG = National Diabetes Data Group; OGTT = oral glucose tolerance test. * = il test è considerato positivo con due o più valori glicemici pari o superiori ai limiti indicati.

CLASSIFICAZIONE DOPO LA GRAVIDANZA

Subito dopo il secondamento si assiste a una brusca caduta della glicemia con normalizzazione dell’assetto metabolico, che richiede l’immediata sospensione della terapia insulinica eventualmente introdotta durante la gestazione. Tuttavia, il 60% delle donne con pregresso DG sviluppa un diabete manifesto entro 15 anni dal parto. Le alterazioni metaboliche nel DG sono simili a quelle descritte per il diabete di tipo 2. L’obesità e altri fattori che promuovono insulino-resistenza sembrano aumentare il rischio di diabete di tipo 2 post – DG. In una piccola percentuale di casi, la positività di marker per il diabete di tipo 1, quali gli anticorpi anti-insula pancreatica, anti- insulina, antidecarbossilasi dell’acido glutammico, si associa alla comparsa di un diabete di tipo 1 in gravidanza che spesso permane o si manifesta precocemente dopo il parto . Quanto detto sopra ha introdotto l’indicazione a rivalutare l’assetto metabolico 6 settimane dopo il parto, secondo i criteri definiti per soggetti non in gravidanza. I soggetti risultati normali a questo primo follow – up devono essere “rivalutati” ogni anno.  

Figura I

 Algoritmo per la diagnosi del diabete gestazionale

A tutte le gravide con rischio medio per DG

fra la 24^a - 28 ^a  settimana di gestazione

                                    OGCT

Glicemia Plasmatica                                       Glicemia  Plasmatica

< 140 mg/dl                                                 < 140 mg/dl

            < 7.8 mmol                                                  < 7.8 mmol

                 No DG                                                             OGTT

     Se Negativo                                                     Se Positivo

Normale Tolleranza Glucosio                               ( ≥ 2 valori alterati)

                                                                                             DG

                                                                                                                      Dieta, monitoraggio

                                                                                                               glicemia e benessere fetale

          glicemia a digiuno > 95 > 5.3 mmol/l                     glicemia a digiuno < 95 < 5.3 mmol/l

          2 ore post-prandiali >120 > 6.7 mmol/l                 2 ore post-prandiali < 120 < 6.7 mmol/l

                       inizia terapia insulinica                                       continua dieta, monitoraggio

                 monitoraggio metabolico e fetale                                     metabolico e fetale

DG= diabete gestazionale;     OGCT= oral glucose challenge test;        OGTT= oral glucose tolerence test

dott. Antonio Vetrano, diabetologo