La terapia farmacologica del diabete di tipo 2

La terapia farmacologica del diabete di tipo 2 sta subendo un radicale mutamento a causa delle migliori conoscenze

fisiopatologiche di questa condizione e della consapevolezza della ridotta efficacia a lungo termine dei farmaci orali tradizionali. L’United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) ha dimostrato che il miglioramento

del controllo glicemico, ottenuto con i farmaci orali tradizionali, riduce l’incidenza di complicanze microvascolari di circa il 25%.Tuttavia, lo stesso studio ha indicato che i farmaci orali tradizionali mantengono un controllo glicemico accettabile, nell’arco di nove anni, solo nel 20-25% dei pazienti, mentre nella maggior parte di loro è necessario il passaggio alla terapia insulinica o di associazione. Pertanto, nuovi farmaci con meccanismid’azione mirati alle specifiche alterazioni fisiopatologiche del diabete di tipo 2 sono apparsi sulla scena terapeutica, allo scopo di sfruttare a pieno le possibilità di trattamento di questa condizione.

Nell’evoluzione naturale del diabete di tipo 2 l’iperglicemia a digiuno diventa clinicamente evidente quando la produzione epatica di glucosio aumenta esageratamente a dispetto di un incremento concomitante delle concentrazioni plasmatiche d’insulina, proprio a indicare una resistenza epatica all’azione

dell’insulina . La glicemia a digiuno è un parametro integrato del metabolismo in generale ed esprime, se nei limiti accettabili per un diabetico, una corretta insulinizzazione epatica notturna condizione essenziale per una tolleranza glucidica accettabile il giorno successivo L’aumento della produzione epatica di glucosio si correla con i livelli d’iperglicemia a digiuno . Quindi l’iperglicemia a digiuno diventa il fattore determinante del controllo glicemico e richiede l’impiego di farmaci insulino-sensibilizzanti che riducano l’esagerata produzione di glucosio, mediante un miglioramento dell’azione epatica dell’insulina.

Nella pratica clinica l’approccio farmacologico deve avere come obiettivi la correzione dell’iperglicemia a digiuno e la riduzione delle escursioni glicemiche

post-prandiali e quindi deve essere mirato al miglioramento sia della secrezione sia dell’azione dell’insulina. Purtroppo, non è ancora disponibile un farmaco

che possa correggere entrambe le alterazioni fisiopatologiche del diabete di tipo 2 e quindi l’impiego della monoterapia è limitato alle condizioni più rare,

in cui prevale l’uno rispetto all’altro difetto. Nella maggior parte delle situazioni i due difetti coesistono in misura più o meno eguale ed è necessario utilizzare una combinazione di farmaci. il diabete di tipo 2 è una malattia evolutiva,per cui dopo un iniziale miglioramento del controllo glicemico, ottenuto con monoterapia, si assiste a un progressivo deterioramento della glicemia dipendente dal declino della funzione secretoria betacellulare. Pertanto, è necessario un continuo

aggiustamento del regime terapeutico, usando una combinazione di uno o più farmaci, allo scopo di mantenere il livello di controllo glicemico desiderato. In quest’ottica la ricerca farmacologica ha cercato di sviluppare nuovi farmaci, con effetti mirati sulla secrezione e/o azione insulinica, che avessero una maggiore

specificità e sicurezza di quelli impiegati finora nella terapia del diabete di tipo 2. La resistenza insulinica solitamente precede il deterioramento della tolleranza glucidica ed è presente nel corso dell’evoluzione della storia naturale del diabete di tipo 2, rappresentandone una caratteristica persistente di questa condizione. Pertanto, la cura della resistenza insulinica può considerarsi, oggi, una terapia di base del diabete di tipo 2, che può essere utilizzata in tutte le fasi evolutive della malattia.

Conclusioni

La terapia orale del diabete di tipo 2 è stata finora limitata all’uso di due o tre classi di farmaci, di cui le sulfoniluree e le biguanidi vengono utilizzati da quasi mezzo secolo. Lo studio UKPDS ha dimostrato che l’impiego dei farmaci orali tradizionali consente di contenere lo sviluppo delle complicanze micro- e

macrovascolari nel diabete di tipo 2, ma non di prevenire il progressivo deterioramento del controllo glicemico, che è correlato alla perdita della funzione secretoria beta-cellulare. Pertanto, si rendono necessari continue valutazioni del paziente diabetico e periodici aggiustamenti del regime terapeutico allo

scopo di mantenere il livello di controllo glicemico desiderato.

G. PERRIELLO   Dipartimento di Medicina Interna e Scienze Endocrine e Metaboliche,

Università degli Studi di Perugia, Perugina

Da GIDM , Rassegna