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L’importanza del controllo
della variabilità glicemica
Il raggiungimento di
obiettivi adeguati su tutti i fattori di rischio è ormai diventato uno
standard della cura del diabete e l’ottimizzazione del compenso
glicemico è uno degli obiettivi più difficili da raggiungere. Numerosi
dati della letteratura indicano che per l’ottimizzazione del compenso
glicemico e’ importante il controllo della glicemia e delle sue
oscillazioni giornaliere. Un cambiamento importante nella gestione del
paziente diabetico è avvenuto. Alla fine degli anni 70 con la
possibilita’ di eseguire due test: l’automonitoraggio del glucosio
ematico e il test dell’HbA1c.
L’informazione ottenuta da questi due test è diversa. L’autocontrollo
glicemico rivela il livello della glicemia attuale, che può variare
fino al 50% durante un giorno normale nelle persone sane, ma fino a 10
volte nei pazienti affetti da diabete mellito. L’HbA1c è invece utile
nel controllo della glicemia in un periodo di tempo più lungo.
L’HbA1c
riflette l’esposizione glicemica globale ed è quindi proporzionale al
valore medio della glicemia nei 120 giorni precedenti, corrispondenti
alla vita media dei globuli rossi: i grandi studi hanno dimostrato la
sua relazione con le complicanze microvascolari del diabete, La
percentuale di HbA1c non è invece in grado di dare indicazioni sulle
variazioni della glicemia, cioè sulle oscillazioni durante il giorno e
la notte della glicemia. Una determinazione di HbA1c e’
indicativa sia di glicemie vicine ai valori medi, sia di ampie
variazioni glicemiche intorno alla media, nella stessa giornata o in
giornate diverse. l’HbA1c non riflette le glicemie dei precedenti 120
giorni in maniera equa. Circa il 50% dell’HbA1c è determinato dai
livelli glicemici del mese precedente alla determinazione, il 25% nei
30-60 giorni prima e il restante 25% negli ultimi 60-120 giorni prima
della misurazione.
VARIABILITA’ GLICEMICA
È difficile
attuare una misura precisa della variabilità glicemica e soprattutto
mancano a tutt’oggi indici di misura pratici come l’HbA1c. Si può
attuare un monitoraggio continuo dei valori glicemici ma la pratica è
ancora da perfezionare sia dal punto di vista pratico che di precisione
dei valori e pertanto oggi è utilizzata soprattutto per monitorare da
vicino situazioni particolari e comunque per brevi periodi di tempo.
Alcuni autori si sono concentrati sul ruolo giocato dall’iperglicemia
postprandiale e sul valore clinico di una sua precoce correzione. È
importante notare, però, che l’iperglicemia postprandiale è solo un
aspetto della variabilità glicemica, e non rappresenta la sua totalità.
Se si corregge solo la variabilità glicemica periprandiale, ma si
lasciassero liberi di fluttuare i valori glicemici in altri momenti
della giornata, probabilmente non si risolve il problema.
L’ottimizzazione del compenso glicemico deve prevedere un
approccio terapeutico specifico, capacedi controllare la glicemia in
ogni momento della giornata piuttosto che un approccio capace di
ottenere una buona media delle glicemie ma con ampie oscillazioni
durante tutto il giorno. La riduzione della variabilità glicemica è
pertanto destinata a diventare uno dei principali obiettivi di cura.
Nonostante, come affermato in precedenza, l’iperglicemia postprandiale
non sia l’unica espressione della variabilità glicemica, questa è
comunque la più comune e pertanto anche la più studiata.
Conclusioni
l’ottimizzazione del compensoglicemico rende necessario un approccio che
verifichi edeventualmente corregga l’iperglicemia
durante
tutta la giornata. Sebbene non esista una definitiva dimostrazione , un
crescente livello di evidenza suggerisce che la variabilità glicemica
rappresenti un significativo fattore di rischio per lo sviluppo delle
complicanze diabetiche attraverso ben definiti meccanismi patogenetici,
in aggiunta ai livelli di HbA1c e alla predisposizione genetica. La
variabilità glicemica può aiutare a spiegare perché alcuni pazienti
sviluppano le complicanze della malattia e altri no, a parità di valore
di HbA1c.
Andrea
Tatavitto, diabetologo |
