IPERGLICEMIA POSTPRANDIALE  & EMOGLOBINA GLICATA

Il 2008 rimarrà un anno memorabile nella storia della prevenzione cardiovascolare in diabetologia.

Nel corso degli anni erano stati effettuati vari trial per verificare se la riduzione dell’emoglobina glicata fosse in grado di ridurre il rischio cardiovascolare nei pazienti con diabete di tipo 2. Lo studio ADVANCE, pubblicato anch’esso a giugno sul NEJM, ha in parte confermato il risultato deludente di ACCORD sulla prevenzione cardiovascolare: 5500 pazienti trattati intensivamente con gliclazide in associazione ad altri farmaci, in modo tale da ridurre l’emoglobina glicata (HbA1c) a valori intorno a 6,5%, non hanno evidenziato riduzione degli eventi CV a 5 anni, anche se tendenzialmente la mortalità cardiovascolare è risultata ridotta rispetto al braccio dei trattati in modo convenzionale. Per contro, considerevole è stata la riduzione delle complicanze microangiopatiche.In particolare, è stato rilevato un dimezzamento dei casi di nefropatia.

Il controllo glicemico stretto in soggetti diabetici con emoglobina glicata mediocre non ha quindi effetti sul rischio di complicanze cardiovascolari?

In realtà, gli studi epidemiologici mostrano che l’effetto dell’emoglobina glicata sul rischio cardiovascolare, seppur presente, è di entità relativamente modesta

Soprattutto nel diabete di tipo 2, la compresenza di fattori di rischio come l’ipertensione, la dislipidemia e l’obesità viscerale, ha un ruolo indipendente e determinante nello sviluppo di aterosclerosi.

Ricapitolando, l’insieme delle evidenze a nostra disposizione indica che la riduzione dell’emoglobina glicata, anche al di sotto del 7%, si associa a una rilevante riduzione delle complicanze microvascolari e a una tendenziale, seppur quantitativamente modesta, riduzione del rischio cardiovascolare. I soggetti che sin dall’inizio hanno ricevuto una maggiore intensità di cura continuano nel tempo a presentare minori complicanze.

Si conferma pertanto, anche nel diabete di tipo 2, il fenomeno della memoria metabolica, o meglio, della memoria di danno: il danno dell’iperglicemia, una volta instauratosi, è parzialmente irreversibile, e a poco vale riportare il compenso a livelli migliori. Il messaggio clinico che ne consegue è enorme: ci si gioca la prognosi del paziente all’inizio, migliore è l’HbA1c all’avvio del trattamento,migliore sarà la prognosi nel tempo.

Quindi, mettendo insieme i dati di ACCORD, ADVANCE e UKPDS, possiamo dire che il 2008 introduce nella diabetologia un nuovo messaggio: la strada giusta della prevenzione non è far scendere l’HbA1c quando si è assestata su valori scadenti, ma impedire che aumenti cercando di intervenire progressivamente e tempestivamente. E in tutto questo nulla cambia per la glicemia postprandiale, che rimane un fattore di rischio per le complicanze cardiovascolari e che dovrebbe essere mantenuta tendenzialmente sotto i 140mg/dl, come definito dalle linee guida IDF 2007 7. E questo, a maggior ragione, se l’obiettivo è mantenere nel tempo livelli di HbA1c bassi, inferiori al 7%. In questa ottica i farmaci attivi sulla glicemia postprandiale  assumono un ruolo di primo piano.

Da MEDIA , Volume8 Numero4 Dicembre2008

Carlo B. Giorda

Servizio Malattie Metaboliche e Diabetologia, ASL Torino 5,

Regione Piemonte; Centro Studi e Ricerche dell’Associazione

Medici Diabetologi

Estratto a cura di Andrea Tatavitto, diabetologo