Obiettivi glicemici  

Da  STANDARD ITALIANI PER LA CURA DEL DIABETE MELLITO 2007 , AMD, SID,GISED

Il trattamento del diabete deve essere tempestivamente adattato in ogni paziente fino a ottenere valori di glicemia vicini alla normalità e di HbA1c stabilmente inferiori a 7% , valori che consentono di prevenire l’incidenza e la progressione delle complicanze micro- e macrovascolari.

Obiettivi di compenso glicemico più stringenti (HbA1c<6,5%) possono essere presi in considerazione per singoli pazienti. Obiettivi di compenso glicemico meno stringenti possono essere presi in considerazione nei bambini piccoli e nei pazienti con episodi di ipoglicemia grave, ridotta aspettativa di vita o comorbilità. Nei pazienti in terapia intensiva si consiglia l’utilizzo di algoritmi di autogestione della terapia insulinica in quanto facilitano il raggiungimento degli obiettivi glicemici.

Obiettivi glicemici in diabetici adulti di tipo 1 e 2

HbA1c <7,0%* (<6,5% in singoli pazienti)

Glicemia a digiuno e pre-prandiale 90-130 mg/dl°

Glicemia post-prandiale† <180 mg/dl°

* Facendo riferimento ai valori di 4,0-6,0% della popolazione non diabetica, con il metodo utilizzato dal DCCT.

† La misurazione della glicemia post-prandiale deve essere

effettuata 2 ore dopo l’inizio del pasto

° Valori a digiuno <110mg/dl e valori post-prandiali <145 mg/dl

sono perseguibili nel diabete di tipo 2 (IDF 2005)

Correlazioni tra livelli di HbA1c e glicemia plasmatica media su multipli test effettuati in un periodo di 2-3 mesi nell’ambito dello studio DCCT

HbA1c (%)      GLICEMIA PLASMATICA MEDIA (mg/dl)

6                             135 mg/dl

7                             170 mg/dl

8                             205 mg/dl

9                             240 mg/dl

10                           275 mg/dl

11                           310 mg/dl

12                           345 mg/dl

COMMENTO

Il controllo glicemico è di fondamentale importanza nella gestione del diabete mellito. Studi clinici  controllati come il DCCT e l’UKPDS hanno dimostrato come il miglioramento del compenso glicemico (valori medi di HbA1c = 7%, 1% circa al di sopra del range di normalità) sia associato alla riduzione dell’incidenza di complicanze microangiopatiche (retinopatia, nefropatia e neuropatia) e cardiovascolari . diversi studi hanno dimostrato, inoltre, come gli effetti protettivi del trattamento intensivo sul rischio di malattia cardiovascolare persistano nei diabetici tipo 1 anche a 11 anni di distanza dal termine del trial . Lo studio STENO-2, infatti, ha mostrato come sia opportuno introdurre, accanto al buon compenso glicemico, anche un adeguato controllo della dislipidemia e dell’ipertensione, nonché il trattamento con aspirina e ACE-inibitori nei diabetici con microalbuminuria . Gli studi epidemiologici non sono stati in grado di evidenziare alcun livello soglia nei valori di HbA1c; obiettivi glicemici più bassi (HbA1c <6%) possono quindi essere perseguiti in singoli pazienti. Non sono, tuttavia, disponibili dati in grado di identificare i diabetici a più elevato rischio di ipoglicemia grave, la cui frequenza è aumentata dal trattamento insulinico intensivo. Ipoglicemie gravi e frequenti sono un’indicazione a modificare i regimi di trattamento, innalzando gli obiettivi glicemici. Obiettivi di trattamento meno rigidi potrebbero essere più appropriati nei diabetici con una ridotta aspettativa di vita e in quelli con comorbilità. Le linee-guida europee indicano per i diabetici tipo 2 anziani e fragili – non autonomi, con patologia multisistemica, residenti in case di riposo, affetti da demenza − un obiettivo di HbA1c compreso tra 7,5% e 8,5%. Parimenti, non è definito il livello ottimale di compenso glicemico nei bambini di età <13 anni. In alcuni studi epidemiologici un’elevata glicemia dopo carico (2-h OGTT) è stata associata ad aumentato rischio cardiovascolare indipendentemente dalla glicemia basale (11). Una glicemia post-prandiale >140 mg/dl è inusuale in soggetti non diabetici, anche se abbondanti pasti serali possono essere seguiti da valori glicemici fino a 180 mg/dl. Sono attualmente disponibili nuovi farmaci che controllano prevalentemente la glicemia post-prandiale riducendo parallelamente l’HbA1c; pertanto, nei diabetici con valori ottimali di glicemia pre-prandiale, ma non di HbA1c, è verosimilmente possibile ottenere una ulteriore riduzione dell’HbA1c con trattamenti miranti a valori di glicemia post-prandiale (1-2 ore dopo l’inizio del pasto) <180 mg/dl o minori. Anche l’aumentata variabilità della glicemia a digiuno a lungo termine aumenta la mortalità generale e, in particolare, la mortalità cardiovascolare nei diabetici tipo 2, come documentato nell’ambito del Verona Study. Il raggiungimento degli obiettivi glicemici è dipendente non solo dal paziente, ma anche dalle convinzioni del medico, come evidenziato dallo studio QuED . Lo studio − condotto su un campione di 342 medici distribuiti su tutto il territorio nazionale− ha indicato come esista una netta correlazione tra livello di HbA1c considerato come obiettivo terapeutico e il livello raggiunto dai propri pazienti. Il dato sottolinea quanto importante sia la consapevolezza del medico sulla importanza di raggiungere valori glicemici tendenti alla normalità per ottenere una adeguata prevenzione primaria e secondaria delle complicanze micro e macroangiopatiche. In Italia, i dati del file AMD mostrano che il 25,5% dei diabetici tipo 1 ed il 43,1% dei diabetici tipo 2 ha valori di HbA1c <7% mentre il 20,3% dei diabetici tipo 1 e il 13% dei diabetici tipo 2 presenta valori di HbA1c >9% (16). Il Casale Monferrato Study, tuttavia, ha mostrato come il compenso medio sia decisamente migliorato nel tempo: mentre nel 1991 solo il 36,8% dei diabetici presentava valori di HbA1c <7%, nel 2000 la proporzione era salita al 54,6% (17). Lo studio QUADRI − ricerca epidemiologica realizzata nel 2004 da quasi tutte le regioni italiane con il coordinamento dell’Istituto Superiore di Sanità − ha fornito l’informazione sulla qualità dell’assistenza percepita dai pazienti stessi (intervista a 3116 pazienti di età compresa tra 18 e 64 anni e reclutati in modo randomizzato dalle liste di esenzione per patologia nelle singole regioni) (18). Per quanto riguarda il compenso glicemico, lo studio ha evidenziato come un dosaggio dell’HbA1c fosse stato eseguito negli ultimi 4 mesi solo nel 65% dei diabetici. Inoltre, il 68% dei diabetici riferiva di aver ricevuto l’informazione su come gestire un’eventuale crisi ipoglicemica e il 56% dei pazienti insulino-trattati affermava di eseguire l’autocontrollo domiciliare.