Ottimizzare la terapia insulinica nei pazienti con diabete di tipo 1

Nel corso degli ultimi 5 anni gli avanzamenti nel campo della terapia insulinica, compresa l’introduzione di analoghi dell’insulina, hanno reso molto più semplice il raggiungimento dell’obiettivo del controllo della glicemia nei pazienti con diabete di tipo 1. rispetto alla situazione precedente i pazienti diabetici possono ora avere una migliore qualità di vita, anche per quanto riguarda la spontaneità e la flessibilità nelle abitudini di vita. L’autore dell’articolo discute dei più recenti miglioramenti della terapia insulinica, sia acuta che basale, e presenta tre algoritmi che hanno l’0obiettivo di aiutare i pazienti ad individualizzare la propria terapia insulinica in base all’introduzione alimentare e all’attività fisica.

Gli avanzamenti nel trattamento

Nel trattamento del diabete di tipo 1 è importante ricreare entrambi i tipio di secrezione insulinica. Occorre cioè fornire sia l’insulinizzazione basale, costante nell’arco delle 24 ore, nonché la liberazione acuta di insulina in seguito ai pasti. L’insulina regolare (la vecchia insulina “ad azione rapida”) non possedeva in realtà un’effettiva azione rapida,o un’azione simile alla normale risposta fisiologica. Questo tipo di insulina era solo la più rapida tra le diverse insuline ad azione relativamente lenta che erano allora disponibili. L’insulina regolare che viene somministrata per via sottocutanea presenta un picco 2-4 ore dopo la somministrazione,e continua ad esercitare una significativa azione ipoglicemizzante per 6-8 ore, per cui risulta ben lungi dal simulare il rapido incremento fisiologico delle secrezione di insulina endogena, che presenta un picco un’ora dopo il pasto.

Nel corso degli ultimi anni sono diventati disponibili e analoghi insulinici con un’azione effettivamente rapda, che simulano più da vicino lka secrezione di insulina endogena di fase acuta. L’insulina lispro e l’insulina aspart presentano non solo un’entrata in azione più fisiologica,ma la loro somministrazione risulta anche più comoda per il paziente. Questi farmaci possono essere somministrati a partire da 15 minuti prima di un pasto, fino a immediatamente dopo un pasto, e hanno migliorato in misura notevole le possibilità di controllo postprandiale dei livelli glicemici. L’insulina regolare, d’altro canto, deve essere idealmente assunta da mezz’ora a un’ora prima di un pasto. La scomodità di questo tipo di somministrazione fa sì che il paziente raramente è in grado di seguire le indicazioni terapeutiche ideali, con conseguenze negative sul controllo glicemico.

La somministrazione dell’insulina associata ai pasti era pertanto in passato molto più rigida rispetto a quella attuale. Le attuali possibilità terapeutiche consentono di migliorare in maniera significativa non solo il controllo glicemico, ma anche la qualità di vita,la flessibilità e la variabilità delle abitudini di vita del paziente riguardanti l’assunzione dei pasti. In passato il trattamento insulinico standard comprendeva una mistura di insulina regolare e di  sospensioni di insulina isolano (NPH), assunta prima di colazione e di cena,spesso con dosaggi prestabiliti, nonché una dieta fissa con assunzione dei pasti ad orari prestabiliti e secondo sequenze prestabilite,allo scopo di ottenere il miglior controllo glicemico possibile in base a quel trattamento. Attualmente, d’altro canto, i pazienti con diabeti di tipo 1 possono avere abitudini di vita molto più libere, possono mangiare quando vogliono,pur mantenendo un eccelente controllo glicemico grazie alla valutazione quantitativa dei carboidrati introdotti,al controllo dei livelli di glicemia e ai conseguenti aggiustamenti dei dosaggi di insulina ad azione rapida.

Terapia insulinica basale

Prima del 2001, anno in cui divenne disponibile l’analogo insulinico gl’argine, farmaco che non è caratterizzato da un picco dei livelli plasmatici, le insuline standard utilizzate per ottenere l’insulinizzazione di base erano l’insulina NPH, le sospensioni di insulina zinco (lenta) e le sospensioni di insulina zinco a durata prolungata (ultralenta); tutti questi tipi di insulina sono caratterizzati da un picco dei livelli plasmatici. Secondo alcuni studi l’insulina ultralenta umana, pur dotata di una lunga durata di azione, possiede un picco di attività paragonabile ( a parità di dosaggio) a quello dell’insulina NPH, somministrata per via sottocutanea; il picco dell’insulina ultralenta, tuttavia, avverrebbe molto più tardi e sarebbe molto più allargato. Per entrambi i farmaci, peraltro, il tempo per il raggiungimento del picco di attività varia in misura notevole da paziente a paziente. Le insuline standard utilizzate per l’insulinizzazione di base presentano anche una variabilità intraindividuale di azione molto maggiore, da un giorno all’altro, rispetto sia agli analoghi insulinici ad azione rapida che all’insulina gl’argine a lunga durata d’azione. I fattori che possono influenzare la captazione e la biodisponibilità di queste insuline comprendono il sito di iniezione, il fumo di sigaretta (variabilità del 15% in seguito ad una sola sigaretta), bagni con acqua molto calda, l’esecuzione di esercizi fisici da parte del distretto muscolare dove è avvenuta l’iniezione. Queste variabili costituiscono un problema molto minore per l’insulina gl’argine o per gli analoghi insulinici ad azione rapida.

Precauzioni di emergenza

Tutti i pazienti con diabete di tipo 1 e quelli in trattamento con qualsiasi tipo di insulina devono avere a disposizione una prescrizione di glucagone. I familiari e qualsiasi altra persona che potrebbe trovarsi nella situazione di dover trattare il paziente per un’ipoglicemia devono sapere dove si trova il kit per la somministrazione di glucagone, e devono essere in grado di utilizzarlo. Personalmente suggerisco ai pazienti di invitare i propri familiari, e altre persone con le quali sono a stretto contatto, a somministrare loro almeno una delle solite iniezioni di insulina, in modo da aiutarli a vincere i timori riguardanti la somministrazione di iniezioni. In più occasioni sono venuta in contatto con casi di pazienti andati incontro, in presenza del coniuge, a una grave ipoglicemia, con perdita     di coscienza o comparsa di gravi convulsioni, ed evidenti gravi pericoli, in quanto il coniuge era troppo ansioso o timoroso per somministrare l’iniezione di glucagone che era già disponibile in casa. Incoraggio inoltre i familiari che sono in grado di somministrare iniezioni a farlo con regolarità (almeno una volta al mese) per quanto riguarda le iniezioni di insulina al paziente, in modo da mantenersi in allenamento e da vincere il fattore- paura. Spesso i bambini sono meno ansiosi degli adulti, ed imparano rapidamente le procedure per la somministrazione del glucagone. Occorre sottolineare al paziente e ai familiari che tali iniezioni possono salvare la vita del paziente.

Conclusioni

Per i pazienti con diabete di tipo 1 sufficientemente collaborativi, intelligenti e motivati, il raggiungimento ed il mantenimento di un eccellente controllo della glicemia sta diventando sempre più semplice. Ciò è reso possibile dalla disponibilità di nuove possibilità terapeutiche, grandemente migliorate rispetto a quelle del passato. Tali nuove possibilità terapeutiche comprendono insuline più fisiologiche, sia per quanto riguarda l’insulinizzazione di base, sia per le insuline che presentano dei rapidi picchi che simulano la normale secrezione insulinica post-prandiale. Nel corso degli ultimi anni si è inoltre assistito all’avvento dei centri specializzati nell’educazione dei pazienti diabetici, e dalla figura dell’educatore professionale per il paziente diabetico. Questi operatori lavorano in stretto contatto con il paziente, educandolo e motivandolo su aspetti come la cura della propria persona, la valutazione quantitativa dell’assunzione di carboidrati, il monitoraggio della glicemia, l’aggiustamento della terapia insulinica, etc. tutto ciò ha reso più facile il controllo della glicemia, e molto più brillante il futuro del paziente diabetico.

Estratto da un articolo di   Nancy J.V.Bohannon

Da Medicina e Diagnostica , numero 8  , anno II