Diabete mellito gestazionale

DEFINIZIONE, INDIVIDUAZIONE E DIAGNOSI

DEFINIZIONE

INDIVIDUAZIONE E DIAGNOSI

CONSIDERAZIONI OSTETRICHE E PERINATALI

STRATEGIE TERAPEUTICHE DURANTE LA GRAVIDANZA

CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE A LUNGO TERMINE

BIBLIOGRAFIA

Definizione          (Menu)

Diabete mellito gestazionale (GDM) si definisce qualsiasi grado di intolleranza al glucosio con insorgenza o primo riconoscimento in corso di gravidanza(1). La definizione si applica sia

che sia trattato con insulina o con modificazione del regime alimentare, sia che persista o meno dopo la gravidanza. Essa non esclude la possibilità che  l’intolleranza al glucosio non riconosciuta sia insorta prima della gravidanza o contemporaneamente ad essa. Approssimativamente il 7% di tutte

le gravidanze è complicato da GDM, cioè più di 200.000 casi l’anno. La prevalenza può andare dall’1 al 14% di tutte le gravidanze e dipende dallanpopolazione oggetto di studio e dai test diagnostici impiegati.

Individuazione e diagnosi    (Menu)

La valutazione del rischio di GDM dovrebbe essere fatta alla prima visita prenatale. Le donne con caratteristiche cliniche ad alto rischio di GDM (obesità marcata, storia personale di GDM, glicosuria

o forte familiarità per diabete) dovrebbero essere sottoposte a test glicemici (vedi sotto) appena possibile. Se non viene riscontrato un GDM, lo screening dovrebbe essere nuovamente

eseguito fra la 24° e la 28° settimana di gestazione. Le donne a rischio medio dovrebbero  essere sottoposte a screening fra la 24° e la 28° settimana. La condizione di basso rischio non richiede

test glicemici, ma questa categoria è limitata a quelle donne che soddisfano tutte le seguenti caratteristiche: Età < 25 anni Peso normale prima della gravidanza Appartenenza a un gruppo etnico con bassa prevalenza di GDM Nessun parente di 1° grado con diabete noto Nessun precedente di anormale tolleranza al glucosio Nessuna precedente di eventi ostetrici negativi

Un valore di glicemia plasmatica a digiuno > 126 mg/dl (7.0 mmol/l) o casuale > 200 mg/dl (11.1 mmol/l) costituisce il livello soglia per la diagnosi di diabete, se confermato in un altro giorno e non necessita di test da carico. In assenza di iperglicemia di questa entità, lo screening del GDM in donne

con caratteristiche di rischio medio o alto dovrebbe seguire uno dei due approcci qui di seguito indicati:

Approccio in una fase: Esecuzione di un test diagnostico di tolleranza al glucosio orale (OGTT), senza precedente dosaggio della glicemia plasmatici o sierica. Quest’approccio può essere conveniente dal punto di vista economico in pazienti o popolazioni ad alto rischio (come alcuni gruppi di

nativi americani).

Approccio in due fasi: E s e c u z i o n e di uno screening iniziale mediante misurazione della glicemia plasmatica o sierica 1 h dopo carico con 50 g di glucosio orale (test glicemico da carico [GCT]) e di un OGTT diagnostico nel sottogruppo di donne che superano il v a l o re soglia della glicemia al GCT.

Quando si impiega quest’approccio, il valore soglia di glicemia > 140 mg/dl (7.8 mmol/l) identifica approssimativamente l’80% di donne con GDM e quello > 130 mg/dl (7.2 mmol/l) ne identifica il 90%.

Con entrambi gli approcci la diagnosi di GDM si basa sull’OGTT. I criteri diagnostici per l’OGTT con 100 g sono tratti dal lavoro originale di O’- Sullivan e Mahan, sono stati modificatida Carpenter e Coustan e sono illustrati nella tabella 1. In alternativa, la diagnosi può essere fatta mediante un carico

con 75 g di glucosio e i valori soglia per glicemia a digiuno, a 1 h e a 2h sono indicati in tabella 2; tuttavia questo test non è stato sufficientemente validato per la individuazione di neonati e madri ad alto rischio, mentre lo è stato l’OGTT con 100 g.

Tabella 1 – Diagnosi di GDM con un carico di 100 g di glucosio orale

                                                        mg/dl                             mmol/l                                                            

Adigiuno                                           95                                   5.3

1 h                                                    180                                    10.0

2 h                                                     155                                    8.6

3 h                                                     140                                      7.8

Tabella 2 – Diagnosi di GDM con un carico di 75 g di glucosio orale

                                                                     mg/dl                mmol/l

Adigiuno                                                         95                          5.3

1 h                                                                  180                           10.0

2 h                                                                   155                           8.6

CONSIDERAZIONI OSTETRICHE E PERINATALI      (Menu)

La presenza di iperglicemia a digiuno (> 105 mg/dl o > 5.8 mmol/l) può essere associata ad aumento di

rischio di morte fetale intrauterina nel c o r s o delle ultime 4-8 settimane di gestazione. Sebbene il GDM non complicato con iperglicemia a digiuno modesta non sia stato associato ad aumentata mortalità perinatale, comunque il GDM di qualsiasi gravità aumenta il rischio di macrosomia fetale.

Il GDM può essere anche complicato da ipoglicemia neonatale, ittero, policitemia e ipocalcemia. Esso è associato ad aumentata frequenza di disordini ipertensivi nella madre e di parto cesareo..Quest’ultima complicanza può e s s e re dovuta ad alterazioni della crescita del feto e/o a variazioni della gestione ostetrica, dipendenti dal fatto che la madre ha un GDM.

Considerazioni a lungo termine

Le donne con GDM sono a maggior rischio per sviluppo di diabete, solitamente di tipo 2, dopo la gravidanza. Obesità e altri fattori associati all’insulino- resistenza sembrano aumentare tale rischio, mentre eventuali markers di autoimmunità diretta verso le cellule insulari pancreatiche sono associati

ad aumentato rischio di diabete di tipo 1. I nati da madri con GDM sono adaumentato rischio di obesità, intolleranza al glucosio e diabete in tarda adolescenza o in età adulta.

STRATEGIE TERAPEUTICHE DURANTE LA GRAVIDANZA      (Menu)

Monitoraggio

La sorveglianza metabolica materna dovrebbe essere diretta all’individuazione di un’iperglicemia tale da aumentare i rischi per il feto. L’automonitoraggio giornaliero della glicemia (SMBG) sembra essere superiore al monitoraggio periodico della glicemia plasmatica eseguito in laboratorio.Esistono alcune evidenze che indicano che nelle donne insulinotrattate il monitoraggio postprandiale è superiore a quello eseguito prima del pasto. Tuttavia il successo di entrambi gli approcci dipende dai target glicemici prefissati e raggiunti.

È stato dimostrato che un’attività fisica moderata riduce le concentrazioni glicemiche in donne con

GDM. Sebbene si attendano studi clinici rigorosi sull’impatto dell’attivitàfisica sulle complicanze neonatali,gli effetti benefici della riduzione della glicemia autorizzano la raccomandazione, a donne senza controindicazioni mediche od ostetriche, di iniziare o continuare un programma di attività fisica moderata nell’ambito del trattamento del GDM.

Il GDM non è di per sé indicazione di parto cesareo o di parto prima del completamento di 38 settimane di gestazione. Il prolungamento della gestazione oltre le 38 settimane aumenta

il rischio di macrosomia fetale senza ridurre quello di taglio cesareo; pertanto si raccomanda il parto

nel corso della 38° settimana, a meno che considerazioni di ordine ostetrico non prescrivano diversamente.

L’allattamento al seno, come sempre, dovrebbe essere incoraggiato in donne con GDM.

CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE A LUNGO TERMINE      (Menu)

Lo stato glicemico materno dovrebbe essere nuovamente classificato entro 6 settimane dal parto, in base alle linee guida del “Report of the Export Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus”  Se dopo il parto i valori glicemici sono normali, nuove valutazioni

della glicemia dovrebbero essere eseguite a intervalli non superiori a 3 anni. Le donne con IFG o IGT nel periodo postpartum dovre b b e ro essere sottoposte a test per diabete ogni anno;queste pazienti dovrebbero ricevere MNT intensiva ed eseguire un programma di attività fisica individualizzata,

perché sono ad alto rischio per sviluppo di diabete. Tutte le pazienti con GDM pregresso dovrebbero ricevere istru z i o n i sulle modificazioni dello stile di vita atte a ridurre l’insulino-resistenza, in

p a r t i c o l a re il mantenimento di un peso corporeo normale attraverso MNT e attività fisica. I farmaci che peggiorano l’insulino-resistenza (ad esempio glucocorticoidi e acido nicotinico) dov

re b b e ro essere evitati. Alle pazienti dovrebbe essere consigliato di rivolgersi al medico se sviluppano sintomi indicativi d’iperglicemia. L’ e d u c a z i one delle pazienti dovrebbe anche comprendere la pianificazione familiare, per assicurare una situazione glicemica ottimale sin dall’inizio di

qualsiasi gravidanza successiva. I contraccettivi orali estro - p ro g e s t i n i c i a basso dosaggio possono essere usati dalle donne con storia pregressa di GDM, se non esistono altre controindicazioni.

La prole di donne con GDM dovrebbe essere strettamente contro l l a t a per il rischio di sviluppare obesità e/o anomalie della tolleranza al glucosio.

Bibliografia     (Menu)

1. Metzger BE, Coustan DR (Eds.): Proceedings

of the Fourth International

Wo r k s h o p - C o n f e rence on Gestational

Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2 1

(Suppl. 2):B1–B167, 1998

2. Franz MJ, Horton ES, Bantle JP, Beebe

CA, Brunzell JD, Coulston AM, Henry

RR, Hoogwerf BJ, Stacpoole PW: Nutrition

principles for the management of

diabetes and related complications

( Technical Review). Diabetes Care

17:490–518, 1994

3. Major CA, Henry MJ, De Veciana M,

M o rgan MA: The effects of carbohydrate

restriction in patients with dietc

o n t rolled gestational diabetes. O b s t e t

Gynecol 91: 600–604, 1998

4. Langer L, Conway DL, Berkus MD, Xenakis

EM-J, Gonzales O: A comparison

of glyburide and insulin in women

with gestational diabetes mellitus. N

Engl J Med 343: 1134–1138, 2000

5. Expert Committee on the Diagnosis

and Classification of Diabetes Mellitus:

Report of the Expert Committee on the

Diagnosis and Classification of Diabetes

Mellitus. Diabetes Care 26 (Suppl.

1): S5–S20, 2003