VALUTAZIONE DEL RAPPORTO DIABETE E LAVORO

Sede di Lecce

PRIMI RISULTATI DELLA VALUTAZIONE DEL RAPPORTO DIABETE E LAVORO EFFETTUATA MEDIANTE L’UTILIZZO DI UN QUESTIONARIO SEMISTRUTTURATO.

LIOTTI Francesco*, ROMANO Loredana **, PALMIERI Alessandra**, SAVINO Ennio***, GRASSI Alfredo****.

* Dipartimento di Medicina Sperimentale. Sezione di Medicina del Lavoro, Igiene e Tossicologia Industriale. Seconda Università degli Studi di Napoli

** Specialista in Medicina del Lavoro

*** Dirigente Medico INAIL – Sede di Lecce

**** Dirigente Medico INAIL – Sede di Napoli

Riassunto

La salvaguardia del Lavoratore diabetico trova la sua forma normativa nella legge 115/87. Non sussistono, però, ad oggi, chiare e codificate indicazioni per il Medico Competente che deve valutare l’idoneità del lavoratore diabetico alla mansione specifica.

L’indagine condotta dagli AA. ha evidenziato che sia i Medici di medicina generale che i Diabetologi non svolgono attività di orientamento professionale del paziente diabetico.

È stato, quindi, elaborato un questionario semi-strutturato per la valutazione del rapporto diabete e lavoro, auto-somministrato a lavoratori diabetici.

Da tale analisi è emerso che, solo con un approccio multidisciplinare alla problematica diabete e lavoro che consenta una corretta organizzazione del modello assistenziale, insieme ad un oculato impiego delle risorse disponibili, si può ottenere il massimo beneficio per il lavoratore diabetico, evitando ripercussioni sulla patologia metabolica.

Premessa

Il diabete mellito dal 1961 è riconosciuto come una malattia sociale, per l’ampia diffusione tra la popolazione, perché può colpire soggetti in età produttiva ed anche perché le sue complicanze croniche comportano un notevole impatto socio-sanitario con gravi conseguenze ai fini lavorativi. Tuttavia la malattia diabetica ancora oggi, non appare adeguatamente esaminata nei suoi rapporti con l’ambiente di lavoro sia per quanto riguarda l’influenza di quest’ultimo sull’insorgenza e sull’aggravamento della malattia sia per quanto concerne l’inserimento del diabetico nel mondo del lavoro.

È la Legge n° 115/87 “Disposizioni per la prevenzione e la cura del diabete mellito” che sancisce il diritto del diabetico al lavoro, di essa, però, manca ancora la parte applicativa. Attualmente le condizioni di lavoro sono nettamente migliorate sia in termini di entità della fatica, sia in termini di grado di rischio fisico e/o chimico, ma sono aumentate le occasioni di stress ricorrente, correlate al lavoro organizzato (lavoro a turni, lavori ripetitivi, lavori di controllo….etc).

Inoltre, ancora oggi, esistono difficoltà di impiego lavorativo per i diabetici, più soggetti alla perdita o alla necessità di variazione dell’occupazione lavorativa rispetto ai non diabetici e, spesso, discriminati.

Esiste, dunque, discrepanza tra una legislazione che apre in maniera indiscriminata al diabetico il mondo lavorativo e quest’ultimo che oppone difficoltà e resistenza al suo inserimento.

C’è quindi la necessità di un intervento mirato sia a tutelare lo stato di salute del lavoratore diabetico sia a preservare l’ambiente di lavoro.

Entità del problema: prevalenza di diabete nella popolazione adulta.

Nel Mondo al 1997 si stimavano 124 milioni di diabetici, nel 2003 sono diventati 140 milioni, la previsione per il 2010 è di 230 milioni di diabetici.

Negli USA vengono segnalati ogni anno circa 200.000 nuovi casi di diabete mellito e la percentuale della popolazione mondiale affetta dalla malattia viene stimata tra l’1 e il 5%, con una lieve prevalenza del sesso femminile (circa il 25% in più rispetto ai maschi). In alcuni paesi (Scandinavia, Regno Unito, USA, Polonia) è stato dimostrato, negli ultimi 20 anni, un aumento della incidenza (casi nuovi per 100.000 abitanti per anno) del diabete di tipo 1.

Si calcola che in Italia ci siano 2,5 milioni di diabetici, interessando, sia nella forma conclamata che in quella latente, il 6-9 % della popolazione.

Per quanto riguardo l’ambiente lavorativo, sono stati messi in evidenza tassi di prevalenza del diabete nettamente superiore a quelli riscontrati nella popolazione generale. In relazione all’età lavorativa è interessante sottolineare come circa il 50% dei diabetici occupa una fascia di età compresa tra i 45 ed i 65 anni e ben un 22 % ha un’età compresa tra i 22 ed i 45 anni e solo un 8 % un’età inferiore ai 22 anni.

Diabete e lavoro

L’avviamento al lavoro di un soggetto diabetico comporta la soluzione di alcuni problemi tra cui la scelta del tipo di lavoro ed il superamento di un atteggiamento discriminatorio, ancora diffuso, tra i datori di lavoro.

Un soggetto diabetico, prima di accedere al mondo del lavoro, deve essere adeguatamente educato ed istruito ad avere coscienza della sua condizione, a ben controllare il suo stato metabolico, attraverso una idonea terapia dietetica e farmacologica, a praticare l'autocontrollo domiciliare e visite periodiche per evidenziare il più precocemente possibile la comparsa delle complicanze croniche.

Deve, inoltre, conoscere le possibili influenze negative delle varie attività lavorative e dell’ambiente di lavoro sul compenso metabolico e sul suo stato di salute ed anche la possibilità che lui stesso possa determinare condizioni lesive per gli altri; così per es. una crisi ipoglicemica può determinare danni non solo alla sua persona, ma anche ad altri lavoratori o a persone a lui affidate.

Un importante ostacolo da superare è la diffidenza del datore di lavoro, nei riguardi del lavoratore diabetico. Il datore di lavoro, infatti, è spesso timoroso che il diabetico non possa mantenere gli standard lavorativi degli altri dipendenti e che possa frequentemente assentarsi per malattia.

È ormai condiviso da tutti gli addetti ai lavori (diabetologi, medici dei lavoro, assistenti sociali, associazioni dei diabetici, etc) che il diabete mellito, ben compensato, non debba rappresentare un ostacolo per l’inserimento nel mondo del lavoro e non implica una riduzione della capacità lavorativa; solamente le manifestazioni acute di scompenso e le complicanze croniche tardive possono compromettere le prestazioni psico-fisiche del lavoratore. Sono, pertanto, i pregiudizi, la scarsa conoscenza dei progressi compiuti dalla ricerca e dalla terapia che possono rendere ragione degli atteggiamenti preclusivi di alcuni datori di lavoro.

La legge 115 del 16 marzo 1987, emanata per interessamento delle varie associazioni diabetologiche, allo scopo di tutelare il diabetico nel luogo di lavoro e prevenire qualsiasi discriminazione, all’art. 1, lettera d, indica la necessità di “agevolare l'inserimento del diabetico nella scuola, nelle attività sportive e nel lavoro” ed all’art. 8 comma 1 esclude qualsiasi forma di discriminazione nei riguardi dei malati di diabete, riconoscendo loro il diritto di accedere, ove le loro condizioni fisiche lo permettano, a posti di lavoro sia pubblici che privati, ottenere l’iscrizione alle scuole di ogni ordine e grado e l’accesso alle discipline sportive.

Tale legge ha rappresentato una conquista sociale di notevole importanza e, nonostante siano trascorsi più di 15 anni, non tutte le regioni hanno adempiuto alla sua attuazione e, per quanto riguarda l’ambiente di lavoro, persistono ancora molte remore.

È comunque indispensabile considerare che l’ambiente di lavoro può incidere negativamente sulle condizioni endocrino-metaboliche dei lavoratori e di quelli con diabete in particolare, attraverso quattro meccanismi :

Costo energetico del lavoro	Fattori fisici ambientali
Organizzazione del lavoro	Fattori chimici ambientali.

I fattori occupazionali che possono rivelare o aggravare la malattia diabetica o facilitarne le complicanze sono:

· Fattori psico-somatici

· Sforzi fisici eccessivi

· Sedentarietà

· Agenti fisici (sbalzi di temperatura, squilibri di pressione atmosferica, rumore intenso)

· Agenti chimici: metalli (piombo, mercurio, bismuto, arsenico, idrogeno arsenicale, manganese, selenio, tallio, cobalto, dicromato di sodio), solventi (solfuro di carbonio, acetone, tricloroetilene), derivati del benzolo, ossido di carbonio, glicoli, cianuri, pesticidi (vacor, amitraz), idrocarburi aromatici alogenati (TCDD)

Ribadendo quanto prevede la legge n. 115/87, non la malattia diabetica, quanto piuttosto le sue complicanze, possono indurre una condizione invalidante, poichè la malattia priva di complicanze “….non costituisce motivo ostativo per l’accesso ai posti di lavoro pubblico e privato salvo i casi per i quali si richiedano specifici, particolari requisiti attitudinali…”

Le tre condizioni prevalenti di ridotta attitudine al lavoro che differenziano i soggetti diabetici dalla restante popolazione riguardano la rotazione su turni, la guida professionale ed i lavori ad altezza dal suolo. Tali condizioni di disagio lavorativo, ad esclusione del problema relativo alla turnazione, sono quasi ad esclusivo appannaggio dei diabetici insulino-dipendenti, per i quali è importante considerare anche l’impegno visivo quale conseguenza di complicanza retinopatica. In particolare, la rotazione su turni non consente al diabetico una costanza temporale di abitudini terapeutiche ed alimentari.

Allorquando il diabetico presenta le classiche complicanze croniche dalla malattia come la retinopatia, la nefropatia, la neuropatia e\o malattie cardiovascolari deve essere impiegato in mansioni, anche diverse da quelle per le quali era stato assunto, ma compatibili con le attuali condizioni psico-fisiche.

Tenendo presente che la giurisprudenza conferisce al medico competente il diritto/dovere di formulare il giudizio d’idoneità alla mansione specifica e che l’espressione di tale giudizio non prevede termini quali “si consiglia/non si consiglia”, bensì idoneo/non idoneo/idoneo con limitazioni”, è essenziale elaborare standard oggettivi, che abbiano adeguato riscontro normativo, per stabilire la compatibilità tra la malattia diabetica e la mansione specifica, per rendere quanto più omogenea ed obiettivabile la gestione di tale problematica.

È necessario, dunque, chiedersi chi e come debba svolgere la formazione del diabetico in fase di avviamento al lavoro. Ritenendo che questa funzione fosse peculiare del medico di medicina generale e\o del diabetologo, sono stati interpellati medici di medicina generale e diabetologi di Napoli i quali hanno riferito di non svolgere attività di orientamento al lavoro, non essendo prevista dalla convenzione Nazionale e Regionale.

È, quindi, compito del medico competente fornire al soggetto diabetico, entrato a far parte di una realtà lavorativa, informazioni circa l’eventuale influenza delle attività lavorative e dell’ambiente di lavoro sul compenso metabolico e sul suo stato di salute e circa la possibilità che la sua condizione patologica possa arrecare danni a terzi.

Materiali e metodi

Per formulare una proposta di gestione del lavoratore diabetico è stato elaborato un questionario semi-strutturato (Tabella I) per la valutazione del rapporto diabete e lavoro. La scheda è stata auto-somministrata a lavoratori diabetici reclutati presso i centri di diabetologia e gli studi di medicina generale. Essa comprende la raccolta dei dati anagrafici, dei dati antropometrici, una breve anamnesi sullo stile di vita ed, inoltre, la terapia assunta, i valori glicemici e di HbA1c, la presenza o meno di complicanze e/o la presenza di altre patologie associate, ed, ancora, una valutazione del grado di compenso metabolico. Vengono altresì assunti dati sul tipo di lavoro svolto, sulla presenza di turni, sul tipo di ristorazione, su eventuali disagi lavorativi connessi alla patologia e sul tipo di rapporto con il medico del lavoro.

Tabella I Questionario semi-strutturato per la valutazione del rapporto diabete e lavoro

Scuola di Specializzazione Medicina del Lavoro II S.U.N.

Intervista semi-strutturata per la valutazione del rapporto Diabete e Lavoro condotta dal medico di Medicina Generale e/o dal Diabetologo

Cognome ________________________ Nome____________Data di nascita ________

Età_____Luogo di nascita___________________Sesso_______Stato civile__________

Telefono___________Residenza___________________Titolo di studio _____________

Peso__________Altezza______cmBMI________P.A.mmHg______/______Fuma?____

Quante sigarette al dì ?_______Da quanto tempo?_______Ex fumatore____ Se si, da

quanto tempo________per quanto tempo______e di quante sigarette_________ Svolge

regolarmente attività fisica?______Se si, di che tipo e da quanto tempo?_____________

Mansione lavorativa attuale_________________Da quanti anni____Mansioni lavorative

precedenti______________________________________________________________

Il suo lavoro attuale prevede turni?___________________Se si, in quale di questi turni?

□ 8-14 □ 6-14 / 14-22 □ 6-14 / 14-22 / 22-6

E’ a conoscenza dei rischi per la salute presenti nell’azienda in cui lavora?___________

Se si,quali?_____________________________________________________________

Durante l’attività lavorativa pranza o cena presso mense o ristoranti? _______________

L’azienda dove lavora è fornita di mensa?_____________________________________

Attualmente è affetto da:

Risultati

Sono stati intervistati 97 diabetici, di cui 21 F ed 76 M con età media 49,6 ± 7,57 anni; con una anzianità lavorativa media di 22 ± 1,5 anni. Di questi 9 erano affetti da DM 1, 88 da DM 2. Il 56% era esente da complicanze connesse al diabete, il 6% era affetto da macroangiopatia, il 23% da microangiopatia ed il 15% da neuropatia il 15% aveva associate altre patologie

· Una parte dei lavoratori diabetici (30%) preferiva non rivelare la propria condizione patologica al medico competente e/o ai colleghi di lavoro. Questo atteggiamento si può spiegare con la diffidenza dei datori di lavoro nei riguardi dei diabetici, per il timore che essi non possano mantenere gli standard lavorativi degli altri dipendenti e che possano frequentemente assentarsi per malattia. Tale tendenza ci viene confermata dai medici competenti, i quali confermano che i diabetici non rivelano spontaneamente la loro malattia se non in seguito a domande specifiche o dopo riscontri laboratoristici di iperglicemia. Tutto questo comporta l’affrontare in maniera non adeguata il problema, con evidenti conseguenze sul controllo metabolico ed in ultima analisi sulla comparsa di complicanze e induce i diabetici ad avere una cattiva socializzazione con i colleghi.

· Vi era uno scarso controllo metabolico (46%), evidenziato sia da valori di glicemia a digiuno > 140 mg/dl sia da valori di HbA1c > 7,5 %, soprattutto per quei lavoratori costretti ad orari irregolari, come i liberi professionisti e i ristoratori, oppure per quei lavoratori che svolgono attività prevalentemente sedentarie, come gli impiegati o gli insegnanti (tabella II).

o 3 erano stati adibiti ad una mansione diversa nell’ambito della stessa azienda;

o 39 avevano continuato a svolgere la mansione per la quale erano stati assunti;

· Le complicanze erano per lo più associate agli anni di malattia ed alla dose di insulina somministrata anche se si è notato una certa corrispondenza tra alti livelli di HbA1c, e quindi scarso controllo metabolico, e la presenza di complicanze microvascolari e di neuropatia, tuttavia questa associazione, rispetto a chi aveva bassi livelli di HbA1c, non è risultata significativa, probabilmente per l’esiguità del numero del campione da noi reclutato.

Tabella II

Dai dati raccolti si evince l’importanza di un approccio multidisciplinare e di una conduzione in sinergia della problematica diabete e lavoro che consentirebbe una gestione integrata e coordinata del paziente/lavoratore diabetico. Infatti gli obiettivi di una adeguata assistenza al diabetico possono essere ottenuti, non soltanto con l’applicazione di indirizzi diagnostici e terapeutici fondati su solide basi scientifiche ma anche con un razionale coinvolgimento nel progetto globale di assistenza diabetologica, di tutte le componenti sanitarie a vario titolo interessate. È opportuno ricordare, a tal proposito, la necessità di una articolazione dell’assistenza diabetologica in più livelli, come da tempo previsto dall’illuminata ma purtroppo spesso disattesa o solo parzialmente applicata, legge 115/87 per la cura e la prevenzione del diabete. Per una efficace gestione del lavoratore diabetico non si può prescindere, infatti, da una stretta collaborazione fra il medico del lavoro, il medico di medicina generale ed il servizio di diabetologia di afferenza. È, infatti, al diabetologo curante che il medico del lavoro deve rivolgersi per ottenere tutte le informazioni necessarie per un corretto inquadramento del caso oggetto della valutazione e per una giusta definizione del profilo dell’idoneità lavorativa. Medico di medicina generale e servizio diabetologico concorrono alla definizione del programma terapeutico, alla verifica dell’adesione del paziente alla sua applicazione e alla valutazione della sua efficacia in termini di controllo metabolico. Dal parte sua il medico del lavoro ha il compito, in fase di avviamento al lavoro, di fornire al diabetico informazioni circa l’eventuale influenza delle attività lavorative e dell’ambiente di lavoro sul compenso metabolico e sul suo stato di salute , di svolgere attività di orientamento al lavoro e di effettuare un’efficace opera di educazione in collaborazione con il servizio di diabetologia. Infatti, l’avviamento del diabetico ad una qualsiasi attività lavorativa impone determinate cautele, da adottare caso per caso e che devono tenere conto della gravità della malattia, della concomitanza di complicanze, dell’ambiente in cui il lavoro viene svolto, dell'impegno fisico richiesto, dell'orario e del ritmo delle prestazioni e infine del dispendio energetico impiegato per recarsi da casa al lavoro e viceversa.

Dai questionari è emerso che i diabetici che svolgono un’attività lavorativa con orari irregolari e che non usufruiscono di servizio mensa presentano un più scarso compenso metabolico. Ciò, dunque, conferma l’importanza di effettuare una corretta informazione, affinché il lavoratore diabetico segua una dieta appropriata e con la massima regolarità possibile, ma anche, dove sia realizzabile, di operare affinché siano presenti servizi idonei a soddisfare le esigenze del diabetico; in particolare, assicurare che i servizi mensa abbiano menù specifici per tale patologia.

Si rileva, inoltre, che, come è noto, anche i lavori cosiddetti “sedentari” influenzano negativamente il controllo metabolico. Tra gli intervistati il 78% dei soggetti con diabete tipo 2 che svolgono un’attività lavorativa sedentaria come impiegati, professionisti, insegnanti, commercianti etc. sono in eccesso ponderale e ciò rende più difficile il compenso glicometabolico. Di qui la necessità di indurre il soggetto ad espletare un’attività fisica adatta alla sua condizione ed a perseguire con gradualità l’obiettivo della normalizzazione ponderale. Solo il mantenimento della glicemia a valori quanto più vicini alla norma e del peso nei limiti fisiologici mediante la dieta, e se necessario con l’aiuto della terapia, possono ridurre il pericolo delle complicanze, in presenza delle quali può essere compromessa la continuità dell’attività lavorativa.

Lo scarso controllo metabolico, riscontrato nel 46% dei soggetti intervistati, ed evidenziato sia da valori di glicemia a digiuno > 140 mg/dl sia da valori di HbA1c > 7,5 %, induce a consigliare per i soggetti con diabete tipo 1 una visita specialistica, all’incirca ogni tre mesi, in concomitanza con il controllo della percentuale di HbA1c; mentre per i pazienti con diabete tipo 2 non complicati si può ritenere sufficiente un controllo annuale. La presenza di complicanze impone una periodicità più ravvicinata di controlli. Naturalmente l’atteggiamento del medico del lavoro deve evitare una generica classificazione o suddivisione tra portatori di diabete mellito ID e NID, ma valutare di volta in volta le condizioni di salute di ogni singolo lavoratore.

Gli obiettivi del trattamento (controllo glicemico) sono una glicemia a digiuno di 80-120 mg/dl; una glicemia al momento di coricarsi di 100-140 mg/dl ed una HbA_1c <7%. Infatti un buon controllo glicemico permette di realizzare una riduzione del rischio di malattia microvascolare ed una riduzione della progressione della retinopatia del 25% e 21 % rispettivamente (UKPDS).

Un buon controllo glicemico è associato direttamente al miglioramento di numerose misure della qualità di vita. Sono stati dimostrati benefici a breve termine nell’umore, nell’attegiamento, nel senso di benessere e nell’attenzione.

La difficoltà di aderire alla dieta, la complessità di alcuni regimi di trattamento, lo stile di vita in ambito sociale e lavorativo la paura delle iniezioni di insulina e dell’ipoglicemia e l’aumento di peso sono tutti fattori che possono influenzare negativamente la capacità di aderire al trattamento.

Le ragioni solitamente citate per la mancata assunzione includono la dimenticanza, la frequenza delle somministrazioni e gli impegni relativi alle comuni attività quotidiane. Può essere, poi, particolarmente difficile nell’ambiente di lavoro ottenere un buon controllo metabolico proprio per tutte le problematiche connesse all’attività lavorativa (orari di servizio, turni, mense non adeguate, mansione specifica, etc..). Inoltre, l’aderenza del paziente alla dieta ed all’esercizio fisico è spesso subottimale.

Per raggiungere gli obiettivi raccomandati, è richiesto un approccio combinato che includa interventi intensivi sulla nutrizione, sull’esercizio, sul comportamento, di laboratorio e farmacologici (antidiabetici, antipertensivi, ipolipemizzanti). Sono necessari un aiuto attento e consistente, la dettagliata educazione del diabetico ed un’eccellente comunicazione nella vita quotidiana ed in quella lavorativa.

È, quindi, solo con un approccio multidisciplinare alla problematica diabete e lavoro che consenta una corretta organizzazione del modello assistenziale, insieme ad un oculato impiego delle risorse disponibili, che si può ottenere il massimo beneficio per il soggetto diabetico e ridurre il pericolo delle complicanze croniche, in presenza delle quali può essere compromessa la continuità dell’attività lavorativa.

1. Baccarelli A., Agenti occupazionali e funzione endocrina: aggiornamento delle evidenze sperimentali e nell’uomo; Med Lav 1999 ; 90, 5: 650-670.

5. Gobbato F., Negro C., Barbina P. Noacco C., Cernigoi A. M., Donadon V., Guidi P., Rotolo V. Taboga C., Velussi M., Brancati M. Diabete e lavoro. Inchiesta regionale in Friuli-Venezia Giulia. 55° Congresso Nazionale SIMLII, Torino, 30 settembre- 03 ottobre 1992; 137-143.

6. Legge 16 marzo 1987 , n. 115: “Disposizioni per la prevenzione e la cura del diabete mellito”. Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana. Serie Generale n. 117.

7. Perrelli G., Ambiente di lavoro e condizioni di lavoro quali fattori interferenti la malattia diabetica. 55° Congresso Nazionale SIMLII, Torino, 30 settembre – 03 ottobre 1992; 39-48.

8. Petronio L., Peresson M., Negro C., Diabete insulinodipendente e lavoro in altezza o elevazione: ricorso avverso il giudizio di idoneità condizionata. Atti del Congresso Nazionale A.N.Me.L.P.: “Le idoneità difficili” Abano Terme (PD) 14-15 Novembre 2002

9. Russo G., Raucci M., Iuliano S., Miranda C., Mocerino R., Golino L., Sgambato S., Problematiche diabetologiche ed attività lavorative. Ant. Med. It.. 1998; volume XVIII.

10. Groeneveld Y, Petri H, Hermans J, et al. Relationship between blood glucose level and mortality in type 2 diabetes mellitus: a systematic review. Diabet Med 1999;16:2-13.

11. Wang PH, Lau J, Chalmers TC. Meta-analysis of effects of intensive blood glucose control on late complications of type I diabetes. Lancet 1993;341:1306-1309. Search date 1991; primary sources Medline 1966 to December 1991.

12. UK Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes. Lancet 1998;352:837-853.

13. The DCCT/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research Group. Retinopathy and nephropathy in patients with type 1 diabetes four years after a trial of intensive therapy. N Engl J Med 2000;342:381-389.

14. Reichard P, Berglund B, Britz A, et al. Intensified conventional insulin treatment retards the microvascular complications of insulin-dependent diabetes mellitus (IDDM): the Stockholm diabetes intervention study (SDIS) after 5 years. J Int Med 1991;30:101-108.

15. Reichard P, Jensen-Urstad K, Ericsson M, Jensen-Urstad M, Lindblad LE. Automonic neuropathy a complication less pronounced in patients with type 1 diabetes mellitus who have lower blood glucose levels. Diabet Med 2000;17:860-866.

16. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The absence of a glycaemic threshold for the development of long-term complications: the perspective of the diabetes control and complications trial. Diabetes 1996;45:1289-1298.

17. Stratton IM, Adler AI, Neil HAW, et al on behalf of the UK Prospective Diabetes Study Group. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:450-412.

18. Sacks DB, Bruns DE, Goldstein DE, Maclaren NK, McDonald JM, Parrott M. Guidelines and recommendations for laboratory analysis and management of diabetes mellitus. Clin Chem 2002; 48: 436-72.

19. Società Italiana di Diabetologia. Documento di Consenso: I nuovi criteri diagnostici del diabete mellito. Il Diabete 2000; 12 (3): 221-23.

20. Engelgau M M, Herman W H, Smith P J, German R R, Aubert R E. The epidemiology of diabetes and pregnancy in the U S, 1988. Diabetes Care 1995; 18: 1029-33.

21. American Diabetes Association: Clinical Practice Recommendations. Report of the Expert Comittee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2001; 24 (suppl 1); S5-S24.

22. Hoelzel W, Miedema K. Development of a reference system for the international standardization of HbA1c/glycohemoglobin determinations. J IFCC 1996;9:62-7

23. Report on an International Workshop held in Düsseldorf, Germany 17 January 2002. EASD News Section 04/02 (www.easd.org).

Diabete e lavoro

Tabella I Questionario semi-strutturato per la valutazione del rapporto diabete e lavoro

Risultati

Tabella II

Settore lavorativo

N°

Scarso controllo metabolico