|
| |
|
|
|
Trapianto di rene |
|
|
|
I reni svolgono una funzione essenziale e indispensabile per la
sopravvivenza dell'uomo. Tra le funzioni essenziali svolte dai reni,
merita di essere ricordata l'eliminazione dei liquidi in eccesso
attraverso l'urina (diuresi), l'eliminazione di "scorie" tossiche,
sempre attraverso la diuresi, ed il mantenimento dell'equilibrio di
alcuni parametri del sangue (per esempio acidità, osmolarità, ecc),
attraverso un'azione selettiva di eliminazione-trattenimento di
sostanze presenti abitualmente nel sangue, quali elettroliti,
bicarbonato, proteine, ecc.
Ci sono numerose condizioni o malattie che possono alterare la
funzione renale: alcune agiscono direttamente sui reni alterandone
funzione e struttura, altre producono danni ai reni in seguito ad
alterazioni più generali dell'organismo, senza che i reni siano
portatori per sé stessi di alcuna patologia. Esempi ne sono la
disidratazione, di qualsiasi origine, e le malattie epatiche
(sindrome epatorenale).
I reni sono organi molto disponibili e dotati di una "riserva
funzionale" importante. In condizioni normali lavorano "al minimo",
ma in caso di bisogno possono incrementare di molto la loro
attività. Nonostante questa potenzialità, può capitare di andare
incontro ad una insufficienza renale irreversibile (insufficienza
renale terminale). La sopravvivenza di un individuo che si trovi in
una condizione simile è vincolata alla possibilità di "sostituire"
la funzione renale originaria con la Dialisi o il trapianto renale.
Il Diabete, una delle principali cause di insufficienza renale, è
andato in questi anni incrementando, a fronte di una progressiva
riduzione di altre cause. Nel 1980, infatti, i pazienti diabetici
costituivano il 12% dei nuovi ingressi in Dialisi mentre, nel 1990,
sono aumentati fino al 22% (dati EDTA). |
|
|
|
|
|
|
|
Trapianto di
pancreas
|
|
|
|
|
|
Nel diabete mellito insulino dipendente (detto anche di tipo I o
giovanile), la totale assenza di insulina rende necessaria la sua
somministrazione dall'esterno. La terapia sostitutiva con insulina,
però, non sempre riesce ad ottenere
un controllo glicemico soddisfacente, in grado cioè di prevenire le
complicanze acute (ipoglicemie o chetoacidosi) o croniche
(complicanze d'organo: occhio, reni, arterie, nervi, ecc) del
diabete.
Il trapianto di pancreas si pone l'obiettivo di rendere disponibile
al paziente un "sistema di rilascio" di insulina che si autoregoli
sui livelli glicemici, che sia cioè in grado di liberare l'insulina
nel sangue in misura proporzionale alla quantità di glucosio
presente: più alta la glicemia, maggiore il rilascio di insulina;
minore la glicemia, minore il rilascio di insulina.
Il trapianto di pancreas fu proposto per la prima volta alla fine
degli anni sessanta, ma senza un grande seguito. Solo negli anni
ottanta, grazie alla disponibilità di terapie antirigetto più
efficaci e meno tossiche, si è potuto osservare un progressivo
sviluppo di questa tecnica chirurgica.
L'intervento chirurgico per il trapianto di pancreas, è un
intervento molto complesso, che richiede un team chirurgico di
grande esperienza e perizia.
Le indicazioni al trapianto di pancreas, proprio in considerazione
della complessità dell'atto chirurgico e della necessità di
somministrare "ad vitam" una terapia antirigetto, sono al momento
limitate. E' unanimamente accettato che il trapianto di pancreas
venga eseguito in associazione al trapianto di rene in quei
pazienti diabetici che, abbiano sviluppato un'insufficienza renale e
siano quindi candidabili al trapianto renale. Si ritiene, infatti,
che in questi pazienti, purché non affetti da gravi complicanze
cardiovascolari, i rischi connessi al trapianto di pancreas siano
ampliamente controbilanciati dai vantaggi, purché non affetti da
gravi complicanze cardiovascolari.
Tra i principali vantaggi derivanti dal trapianto di pancreas,
meritano di essere citati i miglioramenti dellaneuropatia, della
macroangiopatia, della qualità di vita, la prevenzione della
nefropatia sul rene trapiantato e la stabilizzazione della
retinopatia.
Il trapianto di pancreas isolato, cioè non associato al trapianto
renale, non ha trovato ancora indicazioni precise: la sua
indicazione richiede infatti un'attenta valutazione del bilancio
"rischi/benefici" a livello di ogni singolo paziente. Questo
approccio è, al contrario, molto sviluppato negli Stati Uniti, dove
circa il 50% dei trapiantati di pancreas sono eseguiti senza un
simultaneo trapianto di rene.
|
|
|
|
|
|
|
|
Trapianto di isole
pancreatiche |
|
|
|
|
|
Le isole del Langerhans, che contengono le cellule in grado di
secernere
l'insulina (betacellule), costituiscono una minima parte dell'intero
tessuto pancreatico. Di conseguenza, quando trapiantiamo un
pancreas, trapiantiamo un organo molto complesso costituito anche di
una consistente porzione esocrina, che rilascia nell'intestino gli
enzimi utili alla digestione. Ciò richiede un atto chirurgico molto
complesso, sia per "drenare" in modo corretto questi enzimi sia per
"allacciare" le arterie e le vene del pancreas alla circolazione
generale del paziente. Il trapianto di isole si pone, quindi,
l'obiettivo di trapiantare solo quella parte del pancreas che è
alterata nel paziente affetto da diabete mellito
insulino-dipendente: le isole di Langerhans.
Le tecniche per "isolare" (estrarre senza danneggiare) le isole di
Langerhans dal resto del tessuto pancreatico si sono sviluppati a
partire dagli anni settanta, dopo i primi efficaci esperimenti
condotti da Lacy. Un ulteriore sviluppo di questa tecnica fu
osservato negli anni ottanta quando il Dott. Ricordi mise a punto un
sistema "semiautomatico" di isolamento che ha consentito di estrarre
isole in numero e quantità sufficienti.
Dopo alcuni sporadici tentativi, sviluppatisi negli anni settanta
sia a Genova che a Minneapolis, il trapianto di isole nell'uomo si è
attivato quasi contemporaneamente (Edmonton, Milano, Pittsburg, Sant
Luis) al passaggio tra gli anni ottanta e novanta, con risultati
interessanti e promettenti. Il trapianto di isole viene eseguito
partendo dal pancreas di un donatore umano.
Il pancreas, dopo essere stato prelevato con molta attenzione,
rispettando le sue caratteristiche anatomiche, viene inviato al
laboratorio. Nel laboratorio deputato all'isolamento di isole viene
messa in atto una tecnica molto costosa, difficile e complessa che
ha l'obiettivo di estrarre, senza danneggiarle, un numero
sufficiente di isole. Solo pochi laboratori al mondo sono in grado
di eseguire con successo questa tecnica.
Al momento, infatti, l'isolamento di cellule delle isole vitali
adatte al trapianto è uno dei limiti maggiori all'espansione del
trapianto di isole. Una volta purificate con successo, le isole
possono essere trasferite nel fegato del paziente ricevente mediante
una semplice iniezione. Il volume di isole da iniettare per ogni
trapianto è, infatti, piuttosto contenuto. Durante la procedura, che
si svolge in radiologia, il paziente è sveglio e viene sottoposto
alla sola anestesia locale.
Attualmente il trapianto di isole si esegue in pazienti diabetici
che abbiano ricevuto un trapianto di rene e che siano quindi già
sottoposti a terapia immunosoppressiva, che resta comunque
necessaria.
Viene anche eseguito, seppur con maggiore difficoltà,
contemporaneamente al trapianto renale, isolando le isole dal
pancreas dello stesso donatore da cui proviene il rene.
Istituto
Scientifico Universitario San Raffaele, Milano |
|
|
|
|
|
|
|
