DICHIARAZIONE DI VOLONTÁ ALLA DONAZIONE DI ORGANI E TESSUTI

Io sottoscritto/a (cognome)

(nome) sesso

nato/a il a Prov.

Nazione codice fiscale

residente a Prov.

in via cap.

AUSL di appartenenza

dichiaro di voler donare i miei organi e tessuti dopo la morte a scopo di trapianto.

Data dichiarazione

Documento di identità

n.

rilasciato da

il

Acconsento alla raccolta e al trattamento dei miei dati personali nel rispetto della legge 675/96, per gli scopi e le finalità previste dalla legge 91/99

in materia di prelievi e trapianti di organi e dal DM 8 aprile 2000.

Firma

DELEGATO ALLA CONSEGNA

Associazione

Cognome

Nome

Documento di identità n.

Rilasciato da il

Firma

RISERVATO ALL’UFFICIO ACCETTAZIONE (AZ. USL,

AZ. OSPEDALIERA E MEDICO DI MEDICINA GENERALE)

Timbro e firma

Cognome

Nome

Data

tratto da:

http://www.ministerosalute.it/imgs/C_17_pubblicazioni_35_allegato.pdf

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